LAPORAN KASUS PSIKIATRI

Gangguan Afektif Bipolar, Episode Manik Tanpa Gejala Psikotik

Oleh :

RAJA SRI BINTANG PAWELLOY

102120086

Pembimbing : dr. FITTA DESKAWATY, Sp.KJ

Kepaniteraan Klinik Senior Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa

Fakultas Kedokteran Universitas Batam
2021
I. IDENTITAS PASIEN
a. Pasien adalah perempuan berinisial DV, berusia 22 tahun, dua bersaudara, suku
Chinese, beragama Buddha, pekerjaan konsultan pajak, dan saat ini tinggal di Tanjung
Pinang bersama nenek, kakek dan pamannya
b. Informasi diperoleh dengan anamnesis langsung dengan pasien, kebenaran anamnesis
dapat dipercaya.

II. RIWAYAT PSIKIATRI

a. Keluhan utama
Pasien datang ke Polinklinik Psikiatri dengan tujuan melanjutkan pengobatan
sebelumnya. Tidak ada keluhan yang berarti saat pasien datang.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien didiagnosis mengalami bipolar pada pengobatan sebelumnya.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat pernah mengalami emosi tidak terkendali pada saat kuliah dan berkerja
dimulai sejak tahun 2017. Pada semasa kuliah, pasien mengaku sering emosi terhadap
teman pasien di karenakan sering di ledek. Hal ini membuat pasien menjadi tertekan
dan mengalami depresi sepanjang hari hingga pasien merasa tidak nyaman dan
emosinya semakin meningkat dari waktu ke waktu.
Pasien mengaku juga sedari Sekolah Dasar juga sering mengalami bullying dari
teman teman yang berada di sekolahnya di karenakan pasien sedari kecil sudah
menggunakan kacamata yang membuat teman teman pasien melakukan bullying.
Tingkah laku teman pasien tersebut berlanjut hingga ke SMP dan SMA bahkan
sampai ke jenjang Perkuliahan, dimana disini pasien kuliah sambil berkerja di salah
satu konsultan pajak yang berada di kota tanjung pinang, Pada tahun 2018 pasien
dibawa keluarga untuk berobat ke Psikiater, namun pasien mengakui keadaannya
semakin membaik setahun belakangan ini semenjak berobat di Rumah Sakit Umum
Provinsi ahmad tabib Tanjung Pinang.
Pasien mengatakan bahwa pasien sering tiba tiba emosi dengan sebab tidak
diketahui secara pasti, tiba tiba pasien hanya ingin emosi meluapkan kemarahannya
ketemannya dan kesiapapun yang berada didekat pasien,
Pada awal tahun 2021, pasien mengaku juga mengeluhkan merasakan halusinasi
seperti ada yang memanggil pasien tapi tidak ada orang, dan melihat bayangan hitam
yang melintas, dan juga terkadang pasien sering berhalusinasi paman dan paman
 beliau satunya lagi saling berkelahi dan saling membunuh satu sama lain, Cuma hal
tersebut belum sempat pasien katakan ke psikiater di karenakan pasien suka lupa
membilang hal tersebut dikarenakan pasien banyak mau dicerita kalau edang
konsultasi,anggota gerak badan sering tremor, dan jantung sering berdegup kencang
pada saat pasien sedang berhalusinasi tersebut. Kemudian pasien menceritakan
seminggu yang lalu sempat menyilet tangan tangannya dikarenakan pasien tidak bias
tidur, dan pasien meluapkan kekesalannya yang tidak bisa tidur tersebut dengan
menyileti tangannya. Pasien mengatakan pasien juga mengakatan sekarang ini pasien
banyak memiliki hutang sampai belasan juta hanya untuk membeli barang yang tidak
penting seperti vape (rokok elektrik), handphone, dll. Padahal pasien sudah
memilikinya dan tetap ingin memiliki koleksi terbaru, disini juga pasien mengatakan
gaji pasien mengatakan hanya mendapatkan 4juta lebih sedangkan hutang yang harus
dibayar tersebut belasan juta.

Pasien mulai merasa bahwa kondisi sudah sejak 2 hari yang lalu dengan
spontannya padahal tidak meminum obat apapun, pasien juga berhenti mengkonsumsi
obat di karenakan pasien mangatakan jika meminum obat pasien merasa malah tidak
bisa tidur, dan pasien mengaku akan menceritakan kejadian tersebut bulan depan pada
saaat pasien berobat kontrol ke dokter spesialis kejiawaan pada tanggal 7 Agustus
2021 nanti.

Riwayat gangguan jiwa pada keluarga ada : terdapat pada orangtua perempuan ibu
pasien
d. Riwayat Gangguan Mental dan Emosi
Terdapat riwayat gangguan emosi. Pasien mengamuk dan memarahi tanpa sebab yang
tentu (seperti mendengar kan bunyi keaboard)
e. Riwayat Medis
1. Riwayat Medis : Riwayat penyakit fisik sebelumnya tidak ada.
2. Riwayat Trauma Psikis : Ada. Pada kanak kanak hingga dewasa.
3. Gangguan Neurologi : Gangguan neurologi tidak ada.

f. Riwayat Sosial dan Marital Keluarga

g. Keluarga pasien dalam sosio budaya Chinese (suku keluarga) dengan keadaan
ekonomi cukup. Saat ini pasien tinggal bersama nenek dan kakek pasien. Saat ini
 pasien bekerja mencari uang untuk memenuhi kebutuhan pasien sehari hari dengan
bekerja di konsultan pajak. Pasien bekerja setiap hari dari pagi hingga sore hari
h. Riwayat Psikiatrik dan Medik Keluarga
Ada terdapat pada orang tua perempuan ibu pasien (skizofrenia)
i. Pemeriksaan Fisik Saat Ini
Status internus : keadaan umum baik, fungsi saluran cerna, pernapasan dan
kardiovaskular dalam keadaan normal.
Tidak ditemukan kelainan.

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

Pemeriksaan status mental dilakukan pada tanggal 21 Juli 2021 pukul 19.30 WIB, di
took vapeshop batu 6 di Tanjung Pinang.
1. Penampilan Fisik
Seorang perempuan yang tampak sesuai dengan usianya. Kondisi fisik sehat,
berperawakan gemuk, tinggi badan sesuai usia, status gizi tampak cukup dan kulit
langsat. Pasien dengan tampilan bersih dan berpakaian sopan, bentuk wajah bulat,
ekspresi wajah tampak normal dan sesuai.
Perilaku Motorik
Selama dilakukan pemeriksaan pasien berperilaku normal.
2. Bicara dan Berbahasa
Pada saat wawancara klinis pasien mampu menceritakan semua perjalanan hidup,
bersemangat dan ingin meceritakan semua hal yang dilakukannya. Interaksi dengan
pasien selalu sesuai dengan apa yang diinginkan pemeriksa selayaknya orang normal.
3. Emosi
Mood : eutimik
Afek : luas
Kesesuaian : sesuai
4. Pikiran dan Persepsi
Bentuk : realistik
Isi pikiran : adanya rasa takut
Gangguan pikiran : tidak ada
Ilusi dan halusinasi : kesan normal (mendengar suara dan melihat bayangan)
5. Sensorium dan Kognisi
Kesadaraan : compos mentis
 Memori Immediate, Recent, Recent past, Remote : Tidak terganggu
Orientasi terhadap Waktu, Tempat dan Orang : Baik
Konsentrasi dan perhatian : Baik
Berfikir abstrak : Baik
Kognisi : Sesuai dengan usia
6. Wawasan terhadap Penyakit
Tilikan 5. Menyadari sakitnya; bahwa gejala dan kegagalan dalam penyesuaian sosial
karena perasaan irrasional tertentu/adanya gangguan dalam diri pasien, tetapi tidak
menerapkan kesadaran ini pada pemahaman di kemudian hari (intellectual insight).
Pasien mampu mengingat nama obat, fungsi dan efek sampingnya.
7. Penilaian
Penilaian sosial : tidak terganggu
Penilaian terhadap tes : tidak terganggu

IV. Pemeriksaan Penunjang

Tidak dilakukan.

V. FORMULASI BIOPSIKOSOSIAL
Pasien seorang perempuan berumur 22 tahun, memiliki ayah dan ibu dan saat
ini tinggal brsama nenek dan kakeknya. Pasien dibesarkan dalam kultur chinese,
dalam ajaran agama Buddha.
Sejak sekarnag pasien bekerja untuk memenuhi kebutuhannya

VI. RINGKASAN PENEMUAN

Pasien adalah perempuan berinisial DV, berusia 22 tahun, pasien adalah anak
pertama dari 2 bersaudara, suku chinese, beragama Buddha, saat ini tinggal di
Tanjung Pinang bersama kakek dan neneknya. Pasien menderita gangguan Bipolar
sejak 4 tahun yang lalu.

VII. DIAGNOSA MULTIAXIAL

Axis I : F.30.1 Gangguan afektif Bipolar manik tanpa gejala psikotik
DD/ skizofrenia paranoid

Axis II : belum ada diagnosa

 Axis III : Tidak ada diagnosa
Axis IV : Masalah dengan Lingkungan sosial

Axis V : Global Assessment of Functioning (GAF)

4 tahun terakhir 80-71:
gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial.

Global Assessment of Functioning (GAF) saat ini 90-81 :

Gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari masalah
harian biasa.

DAFTAR MASALAH
1. Ditemukan adanya masalah gangguan emosi yang kemungkinan diakibatkan dari
hal yang dipendam dari kecil hingga dewasa, sehingga pasien memerlukan
psikoterapi (rutin datang kontrol)

VIII. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam

IX. RENCANA TERAPI MENYELURUH

1. Farmakologi
Sebagai dokter umum saya memberikan :
- diazepam 2mg 2x1
- respiredone 1mg 1x1
2. Edukasi keluarga
1. Edukasi keluarga mengenai penyakit pasien.
2. Edukasi keluarga agar belajar menerima kondisi pasien.
3. Edukasi mengenai penyakit pasien dan tidak mengucilkannya.
4. Edukasi bahwa kerjasama keluarga sangat diperlukan untuk memastikan pasien
minum obat teratur dan kontrol teratur.