FORMULIR PENDAFTARAN

PESERTA PELATIHAN DASAR TEKNIK INSTRUKSIONAL (PEKERTI)

KOPERTIS WILAYAH IX
TAHUN 2017

Nama : Rosmina Situngkir

Tempat/Tgl.lahir : Aeknabara 25 Nopember 1975

NIDN/NIP : 0925117501

Alamat Rumah : Btn Minasa Indah Blok GI no 11a

Alamat Email : rosmina76stkr@yahoo.co.id

Nomor HP : 082188337373

Pangkat/Gol* :

Jab.Akademik Dosen : Asisten Ahli

Unit Kerja (PTS) : STIK Stella Maris Makassar

01 Februari 2017

Rosmina Situngkir
0925117501
Catatan:
1. (*) SK Inpassing Pangkat/Golongan, bagi Dosen Tetap Yayasan
2. Melampirkan berkas sesuai persyaratan calon peserta.
 SURAT PERNYATAAN
CALON PESERTA PEKERTI TAHUN 2017

Bahwa saya

Nama : Rosmina Situngkir

NIDN/NIP : 0925117501

Unit Kerja : STIK Stella Maris Makassar

Akan mengikuti pelatihan sesuai waktu yang telah ditetapkan. Dan, bersedia untuk
dibatalkan keikutsertaan saya pada PEKERTI Tahun 2017, apabila dinyatakan tidak
mengikuti ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab.

01 Februari 2017

Rosmina Situngkir
0925117501