LEMBAR PENILAIAN 6 LANGKAH CUCI TANGGAN

Tanggal :
Nama :
NO LANGKAH-LANGKAH BENAR SALAH
MENCUCI TANGAN DENGAN SABUN DAN AIR MENGALIR
1 Bismillahirrahmannirahim (40-60 detik )
2 Lepaskan semua perhiasan/ aksesoris tangan, sisingkan lengan baju
3 Buka kran, basahi TElapak Tanggan dan tuangkan sabun
Menggosok PUNGgung tangan dan sela - sela jari dari sisi luar
4
(lakukan 4 kali)
5 Menggosok Bagian SELA – sela jari (lakukan 4 kali)
Posisikan jari – jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunCI kemudian
6
gosok perlahan (lakukan 4 kali)
PUtar – putar ibu jari genggam salah satu ibu jari dengan tanggan yang
7
satunya (lakukan 4 kali)
Putar – putar jari anda dibagian tengah telapak tanggan untuk
8
membersihkanya (lakukan 4 kali)
9 Bilas dengan air bersih, keringkan dengan tisu, dan tutup kran dengan tisu
10 Alhamdulillah
MENCUCI TANGAN DENGAN ANTISEPTIK BERBASIS ALKOHOL
1 Bismillahirrahmannirahim (20-30 detik )
2 Lepaskan semua perhiasan/ aksesoris tangan, sisingkan lengan baju
3 Tuangkan antiseptik ke TElapak tangan
Menggosok PUNGgung tangan dan sela - sela jari dari sisi luar (lakukan 4
4
kali)
5 Menggosok Bagian SELA – sela jari (lakukan 4 kali)
Posisikan jari – jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunCI kemudian
6
gosok perlahan (lakukan 4 kali)
PUtar – putar ibu jari genggam salah satu ibu jari dengan tanggan yg
7
satunya (lakukan 4 kali)
Putar – putar jari anda dibagian tengah telapak tanggan untuk
8
membersihkanya (lakukan 4 kali)
9 Alhamdulillah
5 MOMEN CUCI TANGGAN
1 Sebelum kontak dengan pasien
2 Sebelum melakukan tindakan aseptik
3 Setelah terpapar cairan tubuh pasien
4 Setelah kontak dengan pasien
5 Setelah Terpapar lingkungan pasien
Total Nilai  
(Total nilai Benar)  

Penguji 1 Penguji 2 Yang Diuji

(..........................................) (..........................................) (..........................................)