II.

PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

STTB / Ijazah Gelar

Nama Sekolah/
No Tingkat Akreditasi Tempat Pejabat
Perguruan Tinggi Nomor Tanggal Depan Belakang
Penandatagan

Sekolah Dasar 30-06-2005

1 SD NEGERI 1 SUMBER HARTA - MUSI RAWAS (KAB) DN-11 Dd 0115326 Srimulyati.A.Ma.Pd.

21-06-2008
2 SLTP SMP NEGERI SUMBER HARTA - MUSI RAWAS (KAB) DN-11 DI 0732695 Dra. Trisanti Iriani

16-05-2011
3 SLTA SMA NEGERI TUGUMULYO A MUSI RAWAS (KAB) DN-11 Ma 0015888 Drs. Sunardi

BANDAR LAMPUNG 10-02-2015 Prof. Dr. Ir. Sugeng P.

4 S1/Sarjana UNIVERITAS LAMPUNG A 00756/38.8.S1/2015 Harianto, M.S. - S.Ked.
(KOTA)

S-2/Profesi BANDAR LAMPUNG 00743/38.8.PPD/2017 25-01-2017 Prof. Dr. Ir. Hasriadi

5 UNIVERSITAS LAMPUNG A Mat Akin, M.P dr -
Yang Setara (KOTA)

2. Kursus / Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya
No Nama Kursus / Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

ADVANCED CARDIAC LIFE PERHIMPUNAN DOKTER

1 23-01-2018 25-01-2018 1821100118183047 BANDAR LAMPUNG (KOTA)
SUPPORT SPESIALIS KARDIOVASKULER
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan Ruang Penggajian

Lamanya Lamanya
No Instansi / Perusahaan Jabatan Tanggal Selesai Gaji Pokok Pejabat Penandatangan
Tanggal Mulai Nomor Tanggal

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Surat keputusan
Nama Bintang / Lencana Tahun
No Nama Negara / Instansi yang memberikan
Penghargaan Nomor Tanggal Perolehan

V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri / Suami

Tanggal Menikah
Pekerjaan / Perusahaan / Status Akta Nikah /
No NIK NIP NAMA TTL Institusi perkawinan Cerai
/ Cerai / Status Hidup
Posisi jabatan Meninggal

Kementerian
3276092208900001 199008222009121001 BENGKULU (KOTA), Pegawai Negeri Sipil Hukum dan Hak 085/02/VIII/2018
1 HERI SANJAYA
22-08-1990 Asasi Manusia
Menikah 04-08-2018 Hidup
2. Anak

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

LUBUK LINGGAU (KOTA),

1 1771060707190001 ATHAZEYN ARKAN SANJAYA
07-07-2019
Belum / Tidak Bekerja Hidup

3. Orang tua Kandung

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

MUSI RAWAS (KAB), 07-07- Pemerintah Kab. Musi

1 1605190707560002 195607071976031003 SWITO
1956
Pensiunan PNS
Rawas
Hidup

MUSI RAWAS UTARA (KAB), Pemerintah Kota Lubuk

2 1605194909680002 196809091990012001 GUSMAINI
09-09-1968
Pegawai Negeri Sipil
Linggau
Hidup

4. Saudara Kandung
 Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi
No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

LUBUK LINGGAU (KOTA),

1 1605190807970002 NUR IMAN FAJERI
08-07-1997
Belum / Tidak Bekerja Hidup

5. Bapak / Ibu Mertua

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

BANDAR LAMPUNG (KOTA), Pemerintah Provinsi

1 1771062709600001 196009271981031004 M. HOLILUDIN
27-09-1960
Pensiunan PNS
Bengkulu
Hidup

2 1771065408620002 SULASTRI SELUMA (KAB), 14-08-1962 Belum / Tidak Bekerja Hidup

VI. KETERANGAN ORGANISASI

TTL
No Nama Organisasi Jabatan Organisasi Tanggal Tempat Pemimpin Organisasi
Tanggal Selesai
Mulai

1
VII. Keterangan Lain - Lain

Surat Keterangan
No Nama Keterangan
Nomor Tanggal Pejabat

1. Surat Keterangan Catatan Kepolisian SKCK/YANMAS/3660/XI/YAN.2.3/2020/SAT INTELKAM 03-11-2020 AMIRUDIN ISKANDAR

445/1855/RS.DS.II/IX/2020 / 445/111/RS.DS.II/XI/2020
2. Surat Keterangan Sehat 03-11-2020 LISTYAWATI / ERVANA IKHA YUSNITA

3. Surat Keterangan Bebas Napza 0203/Labor/XI/RS/2020 03-11-2020 dr. Hj. Yenny Suzanti

4. Keterangan Lain yang Dianggap Perlu

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat ketererangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah

______________ ,13 November 2020

Yang membuat

Materai
Rp. 6.000

(SUGMA EPRI SETIAWATI)