LAW OFFICEPRO JUSTICE Lawyer & Legal Consultant’s

Jl. ManyarTirtoyoso Selatan 7 No.19 Surabaya,Tlp : WA.081234050489 Email :

mogi.ksatrya@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawahini:

Nama : ………….
Tempat Tgl. Lahir : ………….
Kewaraganegaraan : ………….
Pekerjaan : ………….
Alamat : ………….
No. Induk KTP. : ………….
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. N a m a : ………….
Tempat tgl.lahir : ………….
Kewaraganegaraan : ………….
Pekerjaan : ………….
Alamat : ………….
No. Induk KTP. : ………….
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya PIHAK PERTAMA telah menunjuk PIHAK
KEDUA sebagai kuasa untuk menghadiri persidangan di Pengadilan Agama Surabaya dengan
register nomor perkara …………., yang dimana dikarenakan kondisi kesehatan dan faktor usia
yang sudah sangat tua.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Surabaya, 20 Oktober 2020

Yang Membuat Pernyataan

………….