Surat Persetujuan Tindakan / Inform Consent

SURAT PERNYATAAN / PERSETUJUAN

PEMERIKSAAN,PENGOBATAN,TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                             :……………………………………………………………………

Umur / Jenis kelamin     : …………………………………….tahun /  L/P

Alamat                           : ……………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERNYATAAN / PERSETUJUAN
Untuk dilakukan pemeriksaan, Pengobatan, pemeriksaan, penunjang medis yang ada
hubungannya dengan penyakit yang diderita oleh saya sendiri / istri / suami / ayah /ibu
/ anak saya, dengan :

Nama                             : …………………………………………………………………….

Umur / Jenis kelamin     : ………………………………..tahun /  L/P

Alamat                           : …………………………………………………………………….

Dirawat di ruang            : ………………………………………………………………………

Nomor rekam medis      : ………………………………………………………………………

Yang tujuan, sifat dan perlunya pemeriksaan, pengobatan, tindakan medis tersebut
diatas, serta resiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan
telah saya mengerti sepenuhnya.

Demikian pernyataan / persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan.

                                                                   Jombang, …………………………….20
Saksi-saksi Dokter yang memberi penjelasan. Yang membuat pernyataan
/persetujuan             
                                                                                                                            

( …………..…) ( …………..…) ( …………..…)

Catatan  :  
1. Jika pasien belum dewasa/tidak sadar/menderita mental, tidak perlu
ditandatangani tetapi ditulis keterangan tersebut.
2. Coret yang tidak perlu