Pernyataan Bukan Harta Gono Gini
Pernyataan Bukan Harta Gono Gini
PERNYATAAN
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa tanah dan bangunan yang saya miliki
berdasarkan Sertipikat Hak Milik Nomor : 01095/Cipinang terletak di Kelurahan
Cipinang, Kecamatan Pulo Gadung, Jakarta Timur, yang memuat :
- SHM Nomor : 01095/Cipinang
- Luas Tanah : 314 M2 (tiga ratus empat belas meter persegi)
- Surat Ukur Tgl : 27 September 2004, Nomor : 00020/2004
- Nomor Identifikasi Bidang (NIB) : 09.04.06.07.00764
- Letak Tanah : Jl.Cipinang Kebembem No. 22A, Rt.007/013,
Kel.Cipinang, Kec.Pulo Gadung, Jakarta Timur.
Adalah benar – benar merupakan harta asal yang saya peroleh sebelum menikah dan
bukan merupakan harta gono – gini .
Jakarta,
Yang Yang Menyatakan,
ELLA MIRANTI
SURAT PERNYATAAN
1. Sebidang tanah Hak Milik Nomor ; 01095 / Cipinang, seluas 314 M2 (tiga ratus
empat belas meter persegi), terdaftar atas nama ELLA MIRANTI.
Yang terletak di :
Provinsi : Daerah Khusus Ibukota Jakarta.
Kotamadya : Jakarta Timur.
Kecamatan : Pulo Gadung.
Kelurahan / Desa : Cipinang.
Jalan : Cipinang Kebembem No. 22A, Rt.007/013.
1. Bahwa Tanah dan bangunan tersebut, tidak dalam sengketa, sitaan, maupun
jaminan.
2. Bahwa Tanah dan bangunan tersebut, tidak dalam suatu harta bersama
perkawinan.
3. Bahwa Tanah dan bangunan tersebut, bukan pemberian hibah, waris atau wasiat
sepeninggalan orang tua.
Adalah BENAR bahwa asal harta tersebut saya peroleh sebelum menikah dan bukan
merupakan bagian atau seluruhnya harta gono – gini maupun harta peninggalan orang
tua .
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan menjamin
keaslian identitas, keterangan serta pernyataan ini apabila dikemudian hari ternyata
pernyataan ini tidak dengan sebenarnya maka dengan ini saya bersedia sanggup
menanggung segala resiko yang mungkin akan terjadi dikemudian hari sesuai dengan
ketentuan undang-undang yang berlaku.
ELLA MIRANTI
SIDIK JARI
No Nama Jempol Kiri Tanda Tangan No. KTP
1. ELLA MIRANTI