Lampiran Tata Naskah Dinas

LAMPIRAN : PERATURAN BUPATI MAGELANG
NOMOR : 76 TAHUN 2009

TANGGAL : 31 DESEMBER 2009
BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS, PENEMPATAN a.n, u.b, Plt, Plh
DAN Pj, PARAF, PENANDATANGANAN, BENTUK UKURAN DAN ISI
STEMPEL, KOP NASKAH DINAS, SAMPUL NASKAH DINAS
DAN PAPAN NAMA
A. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS

1. PERATURAN DAERAH
BUPATI MAGELANG
PERATURAN DAERAH KABUPATEN MAGELANG
NOMOR ............ TAHUN ..............
TENTANG
.............................................................................
.............................................................................
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI MAGELANG,
Menimbang : a. bahwa …………………………………………………………..

…………………………………………………………………..;
b. bahwa ………………………………………………………….
…………………………………………………………………..;
c. bahwa ………………………………………………………….
…………………………………………………………………..;
Mengingat : 1. Undang-Undang……………………………………………….;
2. Peraturan Pemerintah…………………………………………;
3. dan seterusnya;
Dengan Persetujuan Bersama

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN MAGELANG
dan
BUPATI MAGELANG
30
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG ………………………………

………………………………………………………………………. .
BAB I
KETENTUAN UMUM
…………………………………………………………
Pasal 1
(1) ……………………………………………………………………………………...
(2) ……………………………………………………………………………………...
BAB II
(dan seterusnya)
……………………………………………………
Peraturan daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan peraturan
daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten
Magelang.
Ditetapkan di Kota Mungkid

pada tanggal……………
BUPATI MAGELANG,
NAMA
Diundangkan di Kota Mungkid
pada tanggal………….
SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN MAGELANG,
NAMA
LEMBARAN DAERAH KABUPATEN MAGELANG

TAHUN ................... NOMOR ................................
31
2. PERATURAN BUPATI
BUPATI MAGELANG
PERATURAN BUPATI MAGELANG
NOMOR ................. TAHUN ................
TENTANG
....................................................................................
BUPATI MAGELANG,
Menimbang : a. bahwa..................................................................................
…………………………………………………………………..;
b. bahwa……………………………………………………………
…………………………………………………………………..;
c. dan seterusnya;
Mengingat : 1. Undang-Undang……………………………………………….
…………………………………………………………………..;
2. Peraturan Pemerintah…………………………………………
…………………………………………………………………..;
3. dan seterusnya;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG………………………………....

………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
BAB I
KETENTUAN UMUM
……………………………………….
Pasal 1
Dalam peraturan bupati ini yang dimaksud dengan :
(1) …………………………………………………………………………………………..
(2) …………………………………………………………………………………………..
(3) dan seterusnya.
32
BAB II
(dan seterusnya)
……………………………………………………………..
Peraturan bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Magelang.

BUPATI MAGELANG,
NAMA
Diundangkan di Kota Mungkid

pada tanggal………….
NAMA
BERITA DAERAH KABUPATEN MAGELANG

TAHUN ................ NOMOR ..................
33
3. KEPUTUSAN BUPATI
a. Ditandatangani Bupati
BUPATI MAGELANG
KEPUTUSAN BUPATI MAGELANG
NOMOR ………...... TAHUN ………….
TENTANG
.............................................................................................
.............................................................................................
BUPATI MAGELANG,
…………………………………………………………………..;
b. bahwa…………………………………………………………..
…………………………………………………………………..;
c. dan seterusnya;
Mengingat : 1. Undang-Undang………………………………………………
…………………………………………………………………..;
2. Peraturan Pemerintah………………………………………..
…………………………………………………………………..;
3. dan seterusnya;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : ………………………………………………………………………….
KEDUA : ………………………………………………………………………….
KETIGA : ………………………………………………………………………….
KEEMPAT : ………………………………………………………………………….

pada tanggal…………………..
BUPATI MAGELANG,
NAMA
b. Ditandatangani Kepala SKPD atas nama Bupati

34
PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG

SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
Jl. ….………No……. Kota ………..Telp…………Fax……... Kode
Pos……. Website …… e-mail…..
KEPUTUSAN BUPATI MAGELANG
NOMOR ………...... TAHUN ………….
TENTANG
.............................................................................................
.............................................................................................
BUPATI MAGELANG,
…………………………………………………………………..;
b. bahwa…………………………………………………………..
…………………………………………………………………..;
c. dan seterusnya;
Mengingat : 1. Undang-Undang………………………………………………
…………………………………………………………………..;
2. Peraturan Pemerintah………………………………………..
…………………………………………………………………..;
3. dan seterusnya;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : ………………………………………………………………………….
KEDUA : ………………………………………………………………………….
KETIGA : ………………………………………………………………………….
KEEMPAT : ………………………………………………………………………….
Ditetapkan di ..............................
pada tanggal ..…………………..
a.n. BUPATI MAGELANG

NAMA JABATAN PIMPINAN SKPD,
NAMA
Pangkat
NIP.
4. PERATURAN BERSAMA BUPATI

35
BUPATI MAGELANG
PERATURAN BERSAMA BUPATI MAGELANG

DAN BUPATI/WALIKOTA………………….
NOMOR………………TAHUN……………
NOMOR………………TAHUN……………
TENTANG
..................................................................................................
...................................................................................................
BUPATI MAGELANG DAN BUPATI/WALIKOTA…............................,
Menimbang : a. bahwa ………………………………………………………….

………………………………………………………………….;
b. bahwa ………………………………………………………….
………………………………………………………………….;
c. dan seterusnya;
Mengingat : 1. Undang-Undang ………………………………………………

………………………………………………………………….;
2. Peraturan Pemerintah ……………………………………….
………………………………………………………………….;
3. dan seterusnya;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN BERSAMA BUPATI MAGELANG DAN

BUPATI/WALIKOTA ……………………………………………….
TENTANG ……………………………………………………………
BAB I
KETENTUAN UMUM
…………………………………………
Pasal 1
Dalam peraturan bersama ini yang dimaksud dengan :
(1) …………………………………………………………………………………………
(2) …………………………………………………………………………………………
(3) dan seterusnya.
Pasal 2
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
BAB II
36
(dan seterusnya)
………………………………………………………
Peraturan bersama ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

bersama ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Magelang
dan Berita Daerah Kab./Kota……….
Ditetapkan di …………………
pada tanggal …………………
BUPATI/WALIKOTA ………………, BUPATI MAGELANG,
NAMA NAMA
Diundangkan di .............................. Diundangkan di Kota Mungkid

pada tanggal................................... pada tanggal ..........................
SEKRETARIS DAERAH KAB./KOTA .., SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN
MAGELANG,
NAMA NAMA
BERITA DAERAH KABUPATEN MAGELANG

TAHUN ......................... NOMOR ....................
BERITA DAERAH KAB./KOTA .........................

TAHUN ......................... NOMOR ....................
5. INSTRUKSI BUPATI
37
BUPATI MAGELANG
INSTRUKSI BUPATI MAGELANG
NOMOR………TAHUN.............
TENTANG
.........................................................................................................
BUPATI MAGELANG,
…………………………………………………………………..;
b. bahwa…………………………………………………………..
…………………………………………………………………..;
c. dan seterusnya;
Mengingat : 1. …………………..………………………………………………
…………………………………………………………………..;
2. …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..;
3. dan seterusnya;
MENGINSTRUKSIKAN :
Kepada : ………………………………...........................................................
: ………………………………………………………………………….
Untuk : ………………………………………………………………………….
KESATU : ………………………………………………………………………….
KEDUA : ………………………………………………………………………….
KETIGA : ………………………………………………………………………….
KEEMPAT : Instruksi ini agar dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab
dan melaporkan hasil pelaksanaannya kepada ………….
KELIMA : Instruksi ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di……………..
pada tanggal…………….
BUPATI MAGELANG,
NAMA
Jl. ….………No……….. Kab. ………..Telp…………Fax……... Kode Pos…….

Website………. e-mail.............
6. SURAT EDARAN BUPATI
38
BUPATI MAGELANG
Tempat, Tanggal, Bulan dan

Tahun
Kepada
Yth. ...........................................
...........................................
di -
................................
SURAT EDARAN
NOMOR .........................................................
TENTANG
......................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
......................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
......................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
BUPATI MAGELANG,
NAMA

Website………. e-mail.............
39

Jl. ….……No….Kota ………..Telp………Fax…….
Kode Pos……. Website …… E-mail………
Tempat,
Tanggal. Bulan
dan Tahun
Kepada :
SURAT EDARAN
NOMOR .........................................................
TENTANG
......................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
......................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
......................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

NAMA
Pangkat
NIP.
7. SURAT BIASA
40
BUPATI MAGELANG
Tempat,
Tanggal. Bulan
dan Tahun
Nomor : ......................... Kepada :

Sifat : .........................
Lampiran : ..........................
Hal : ..........................
....................................................................................................
...............................................................................................................
..............................................................................................................
....................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
....................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
BUPATI
MAGELAN
G,
Tembusan:
1. …………………….
2. …………………….

Website………. e-mail.............
41

Tempat,
Tanggal. Bulan
dan Tahun
Nomor : ......................... Kepada :

Sifat : .........................
Lampiran : ..........................
Hal : ..........................
....................................................................................................
...............................................................................................................
..............................................................................................................
....................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
....................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
a.n. BUPATI
MAGELANG
NAMA
JABATAN
Tembusan:
1. …………………….
2. …………………….
42
c. Ditandatangani Kepala SKPD

Tempat,
Tanggal. Bulan
dan Tahun
Nomor : ......................... Kepada :

Sifat : .........................
Lampiran : ..........................
Hal : ..........................
....................................................................................................
...............................................................................................................
..............................................................................................................
....................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
....................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
NAMA JABATAN
PIMPINAN SKPD,
Tembusan:
1. …………………….
2. …………………….
43
8. SURAT KETERANGAN
BUPATI MAGELANG
SURAT KETERANGAN
NOMOR .............................
Yang bertandatangan dibawah ini :
a. Nama : ..................................................................................
b. Jabatan : BUPATI MAGELANG
dengan ini menerangkan bahwa :
a. Nama/NIP : ................................./ NIP...............................
b. Pangkat/Golongan : ................................./.......................................
c. Jabatan : .........................................................................
Maksud : .........................................................................
..........................................................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
BUPATI MAGELANG,
NAMA
44

Website………. e-mail.............
b. Ditandatangani Kepala SKPD atas nama bupati

SURAT KETERANGAN
NOMOR .............................
a. Nama : ...........................................................................
b. Jabatan : ................................................................
...........
a. Nama/NIP : ................................./ NIP..................................
b. Pangkat/Golongan : ................................./........................................
c. Jabatan : ...........................................................................
d. Maksud : ................................................................
...........

NAMA
Pangkat
NIP.
45

SURAT KETERANGAN
NOMOR .............................
a. Nama : ..................................................................................
b. Jabatan : ..................................................................................
a. Nama/NIP : ......................./ NIP...........................................
b. Pangkat/Golongan : ......................../.................................................
c. Jabatan : ..........................................................................
d. Maksud : ...........................................................................
NAMA
Pangkat
NIP.
46
9. SURAT PERINTAH
BUPATI MAGELANG
SURAT PERINTAH
NOMOR .............................
Nama (yang memberikan perintah) : .................................................................
Jabatan : .................................................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
a. Nama : .....................................................
b. Jabatan : ......................................................
Untuk :
.........................................................................................................................
.................................................................................................................................
.........................................................................................................................
.................................................................................................................................
Ditetapkan di
……………
…….
pada tanggal
……………
47

Website………. e-mail.............

SURAT PERINTAH
NOMOR .............................
Jabatan : .................................................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
a. Nama : .....................................................
b. Jabatan : ......................................................
Untuk :
.........................................................................................................................
.................................................................................................................................
.........................................................................................................................
.................................................................................................................................
Ditetapkan di
………………….
pada tanggal
………………….
a.n. BUPATI
48

SURAT PERINTAH
NOMOR .............................
Jabatan : .................................................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
a. Nama : .....................................................
b. Jabatan : ......................................................
Untuk :
.........................................................................................................................
.................................................................................................................................
.........................................................................................................................
.................................................................................................................................
Ditetapkan di
………………….
pada tanggal
………………….
NAMA
49
10. SURAT IZIN
a. Ditandatangani bupati
BUPATI MAGELANG
SURAT IZIN BUPATI MAGELANG
NOMOR ...........................
TENTANG
.......................................................................
.......................................................................
Dasar : a. ........................................................................................................
.......................................................................................................
b. ........................................................................................................
.......................................................................................................
MEMBERI IZIN :
Kepada :
Nama : ....................................................................
Jabatan : ....................................................................
Alamat : ....................................................................
Untuk : ....................................................................
Ditetapkan di
………………
….
pada tanggal
50

Website………. e-mail.............

NOMOR ...........................
TENTANG
.......................................................................
.......................................................................
Dasar : a. ........................................................................................................
.......................................................................................................
b. ........................................................................................................
.......................................................................................................
MEMBERI IZIN :
Kepada :
Nama : ....................................................................
Jabatan : ....................................................................
Alamat : ....................................................................
Untuk : ....................................................................
Ditetapkan di
………………….
pada tanggal
………………….
a.n. BUPATI
51

NOMOR ...........................
TENTANG
.......................................................................
.......................................................................
Dasar : a. ........................................................................................................
.......................................................................................................
b. ........................................................................................................
.......................................................................................................
MEMBERI IZIN :
Kepada :
Nama : ....................................................................
Jabatan : ....................................................................
Alamat : ....................................................................
Untuk : ....................................................................
Ditetapkan di
………………….
pada tanggal
………………….
NAMA
52
11. SURAT PERJANJIAN
BUPATI MAGELANG
SURAT PERJANJIAN
NOMOR ........./........../........../.........
TENTANG
.......................................................................
Pada hari ......................, Tanggal ....................., Bulan .................. dan

Tahun ..................., bertempat di ...................., kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
1. ............................................................................................................................
............................................................PIHAK KESATU
2. ............................................................................................................................
............................................................PIHAK KEDUA
Pasal .......
............................................................................................................................
....................................................................................... (isi perjanjian)
Pasal .......
............................................................................................................................
.......................................................................................
Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan
tanggal tersebut diatas.
PIHAK PIHAK
KESATU KEDUA
ME BUPATI
,
53
Saksi-saksi :
1. ...........................................(tanda tangan)
2. ............................................(tanda tangan)
3. dst..........................

Website………. e-mail.............
b. Ditandatangani Kepala SKPD

SURAT PERJANJIAN
NOMOR ........./........../........../.........
TENTANG
.......................................................................
.......................................................................
Pada hari ......................, Tanggal ....................., Bulan .................. dan

Tahun ..................., bertempat di ...................., kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
1. ............................................................................................................
............................................................................PIHAK KESATU
2. ............................................................................................................
............................................................................PIHAK KEDUA
Pasal .......
............................................................................................................................
....................................................................................... (isi perjanjian)
Pasal .......
............................................................................................................................
.....................................................................................
Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan
tanggal tersebut diatas.
PIHAK PIHAK
KEDUA KESAT
U
ME NAMA
54
Saksi-saksi :
1. ...........................................(tanda tangan)
2. ............................................(tanda tangan)
3. dst..........................
12. SURAT PERINTAH TUGAS
BUPATI MAGELANG
SURAT PERINTAH TUGAS
NOMOR ...........................
Dasar : ....................................................................................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama : .........................................................

Pangkat/Gol : .........................................................
NIP : .........................................................
Jabatan : .........................................................
2. Nama : .........................................................
Pangkat/Gol : .........................................................
NIP : .........................................................
Jabatan : .........................................................
Untuk : 1. .............................................................................
2. .............................................................................
3. .............................................................................
Ditetapkan di
………………
….
pada tanggal
55

Website………. e-mail.............

Jl. ….…No……. Kab ………Telp………Fax…… Kode Pos…….
Website…… e-mail....
SURAT PERINTAH TUGAS
NOMOR ...........................
Dasar : ........................................................................................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama : .........................................................

Pangkat/Gol : .........................................................
NIP : .........................................................
Jabatan : .........................................................
2. Nama : .........................................................
Pangkat/Gol : .........................................................
NIP : .........................................................
Jabatan : .........................................................
Untuk : 1. .............................................................................
2. .............................................................................
3. .............................................................................
Ditetapkan di
…………………
.
pada tanggal
…………………
.
56
13. SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

a. Lembar Depan

Jl. ….…No……. Kab ………Telp………Fax…… Kode Pos…….
Lembar ke : .............................
Kode No : .............................
Nomor : .............................
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

--------------------------------------------------------
(S P P D)
1. Pejabat yang memberi perintah NAMA JABATAN PIMPINAN SKPD
2. Nama pegawai yang diperintah
3. a. Pangkat/Golongan
b. NIP
c. Jabatan
4. Maksud Perjalanan Dinas
5. Kendaraan yang dipergunakan Umum/Dinas
6. a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas

b. Tanggal berangkat
c. Tanggal kembali
8. Pembebanan Anggaran APBD II

a. Instansi NAMA SKPD
b. Pasal Anggaran
9. Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di :
…………………
…
pada tanggal :
57
b. Lembar Belakang
I. SPPD No. : ..........................

Berangkat dari
(tempat kedudukan) : ..........................
Pada tanggal : ..........................
Ke : ..........................
Selaku pelaksana teknis kegiatan
II. Tiba di : ............................. Berangkat dari : ..........................

Pada tanggal : ............................. Ke : ..........................
Kepala Pada tanggal : ..........................
Kepala
III. Tiba di : ............................. Berangkat dari : ..........................

Pada tanggal : ............................. Ke : ..........................
Kepala
IV. Tiba di : ............................. Berangkat dari : ..........................

Pada tanggal : ............................. Ke : ..........................
Kepala
V. Tiba kembali di :
Pada tanggal : .........................................
Telah diperiksa, dengan keterangan
bahwa perjalanan tersebut diatas benar
dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.
NAMA
Pangkat
NIP.
58
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan

perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba
serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan,
kealpaannya.
14. SURAT KUASA
BUPATI MAGELANG
SURAT KUASA
Nomor ...........................
a. Nama : ............................................................
b. Jabatan : ............................................................
MEMBERI KUASA
Kepada :
a. Nama : ............................................................
b. Jabatan : ............................................................
c. NIP : ............................................................
Untuk :
.........................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Tempat,
Tanggal, Bulan
Yang diberi dan Tahun
kuasa
Yang memberi
NAMA
JABATAN,
59

Website………. e-mail.............

SURAT KUASA
Nomor ...........................
a. Nama : ............................................................
b. Jabatan : ............................................................
MEMBERI KUASA
Kepada :
a. Nama : ............................................................
b. Jabatan : ............................................................
c. NIP : ............................................................
Untuk :
.........................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Tempat,
Tanggal, Bulan
Yang diberi dan Tahun
kuasa
Yang memberi
NAMA kuasa
JABATAN,
60
15. SURAT UNDANGAN

BUPATI MAGELANG
Kepada
Nomor : ........................ Yth.

…………………
Sifat : .........................
Lampiran : .........................
Hal : Undangan
.................................................................................................
............................................................................................................
Hari : ...............................................
Tanggal : ...............................................
Pukul : ...............................................
Tempat : ...............................................
Acara : ...............................................
.................................................................................................
............................................................................................................
BUPATI
MAGELAN
G,
61
Catatan :
1. ...................................................
2. ...................................................

Website………. e-mail.............

Kepada
Nomor : ........................ Yth.

…………………
Sifat : .........................
Lampiran : .........................
Hal : Undangan
.................................................................................................
.................................................................................................................
Hari : ...............................................
Tanggal : ...............................................
Pukul : ...............................................
Tempat : ...............................................
Acara : ...............................................
.................................................................................................
.................................................................................................................
a.n. BUPATI
MAGELANG
NAMA
JABATAN
62
Catatan :
1. ...................................................
2. ...................................................

Kepada
Nomor : ........................ Yth.

…………………
Sifat : .........................
Lampiran : .........................
Hal : Undangan
.................................................................................................
.................................................................................................................
Hari : ...............................................
Tanggal : ...............................................
Pukul : ...............................................
Tempat : ...............................................
Acara : ...............................................
.................................................................................................
.................................................................................................................
NAMA
JABATAN
PIMPINAN
63
Catatan :
1. ...................................................
2. ...................................................
16. SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS
BUPATI MAGELANG
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR……..…………..
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ........................................................
Jabatan : ........................................................
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : ………………………………………
NIP : ………………………………………
Pangkat/Golongan : ………………………………………
Jabatan : ………………………………………
Yang diangkat berdasarkan Peraturan …………………………………........Nomor

…………..terhitung …………………………………………telah nyata menjalankan
tugas sebagai …………………………………………………………………………..
di …………………………………………………………………………………………
Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan
sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan
apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang
berakibat kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.
Tempat , Tanggal, Bulan dan Tahun
BUPATI MAGELANG,
NAMA
64
Tembusan:
1. …………………….
2. …………………….

Website………. e-mail.............
b. Ditandatangani Kepala SKPD atas nama bupati

Jl. ….…No……. Kota ………Telp………Fax…… Kode Pos…….

NOMOR……../…………/……………..

Nama : ........................................................
NIP : ………………………………………
Jabatan : ........................................................

Nama : ………………………………………
NIP : ………………………………………
Jabatan : ………………………………………

tugas sebagai …………………………………………………………………………..
di …………………………………………………………………………………………
sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan
apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang
berakibat kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.

65
NAMA
Pangkat
NIP.
Tembusan:
1. …………………….
2. …………………….


NOMOR……../…………/……………..

Nama : ........................................................
NIP : ………………………………………
Jabatan : ........................................................

Nama : ………………………………………
NIP : ………………………………………
Jabatan : ………………………………………

tugas sebagai …………………………………………………………………………..
di …………………………………………………………………………………………
sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari
isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara,
maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
NAMA
66
Pangkat
NIP.
Tembusan:
1. …………………….
2. …………………….
17. SURAT PANGGILAN

BUPATI MAGELANG
Tempat,
Tanggal. Bulan
dan Tahun
Nomor : ………………….. Kepada :

Sifat : …………………..
Lampiran : …………………..
Perihal : Panggilan
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di

Kantor .............................................................................................
.........................................................................................................
pada :
Hari : ………………………………………….
Tanggal : ………………………………................
Pukul : ………………………………………….
Tempat : .............................................................
Menghadap
Kepada : .............................................................
Alamat : .............................................................
Untuk : .............................................................
........................................................................................................
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian
sepenuhnya.
67
BUPATI MAGELANG,
NAMA
Tembusan :
1. ……………………….
2. ……………………….

Website………. e-mail.............
a. Ditandatangani Kepala SKPD atas nama Bupati

Tempat, Tanggal. Bulan dan

Tahun
Nomor : …………………..
Kepada :
Sifat : …………………..
Yth. ......................................................
Perihal : Panggilan
...

Kantor .............................................................................................
...................................................................................................pad
a:
Hari : ………………………………………….
Tanggal : ………………………………................
Pukul : ………………………………………….
Tempat : .............................................................
Menghadap
Kepada : .............................................................
Alamat : .............................................................
Untuk : .............................................................
........................................................................................................
sepenuhnya.
68

NAMA
Pangkat
NIP.
Tembusan:
1. …………………….
2. …………………….


Tahun
Nomor : …………………..
Kepada :
Sifat : …………………..
Yth. .......................................................
Perihal : Panggilan
..
.....................................................

Kantor .............................................................................................
...........................................................................................pada :
Hari : ………………………………………….
Tanggal : ………………………………................
Pukul : ………………………………………….
Tempat : .............................................................
Menghadap
Kepada : .............................................................
Alamat : .............................................................
Untuk : .............................................................
........................................................................................................
sepenuhnya.
69
NAMA
Pangkat
NIP.
Tembusan:
1. …………………….
2. …………………….
18. NOTA DINAS

NOTA –DINAS
Kepada : ………………………………………………………………………….
Yth
Dari : ………………………………………………………………………….
Tanggal : ………………………………………………………………………….
Nomor : ………………………………………………………………………….
Sifat : ………………………………………………………………………….
Lampiran : ………………………………………………………………………….
Hal : ………………………………………………………………………….
Tembusan : ………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………..
Disposisi
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………..
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………..
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………..
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………..
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………..
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
70
Mengetahui
ASISTEN SEKRETARIS DAERAH NAMA JABATAN PIMPINAN SKPD,
NAMA NAMA
Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
Tembusan:
1. …………………….
2. …………………….
19. NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS


Tahun
Nomor : …………………..
Kepada :
Yth. .......................................................
..
NASKAH NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Disampaikan dengan hormat:
Kepada : ………………………………………
Dari : ………………………………………
Tentang : ………………………………………
Catatan : ………………………………………
Lampiran : ………………………………………
Untuk mohon persetujuan dan
Tanda tangan atas : ………………………………………

………………………………………
DISPOSISI PIMPINAN NAMA JABATAN PIMPINAN SKPD,

71
Tindak lanjut Staf NAMA

Pangkat
NIP.
Catatan : Coret yang tidak perlu.
20. LEMBAR DISPOSISI

BUPATI MAGELANG
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima Tgl :

No. Surat : No. Agenda :
Tgl. Surat : Sifat :
Sangat Segera Segera Rahasia
Perihal :
Diteruskan Kepada Sdr : Dengan hormat harap :
………………………… Tanggapan dan Saran
………………………… Proses lebih lanjut
………………………… Koordinasi/konfirmasi
Dst……………………….
…………………………….
72
Catatan :
Paraf dan Tanggal, Bulan dan Tahun

BUPATI MAGELANG,
NAMA

LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima Tgl :

No. Surat : No. Agenda :
Tgl. Surat : Sifat :
Sangat Segera Segera Rahasia
Perihal :
Diteruskan Kepada Sdr : Dengan hormat harap :
………………………… Tanggapan dan Saran
………………………… Proses lebih lanjut
………………………… Koordinasi/konfirmasi
Dst……………………….
…………………………….
73
Catatan :
Paraf dan Tanggal, Bulan dan Tahun

NAMA
Pangkat
NIP.
21. TELAAHAN STAF

TELAAHAN STAF
Kepada : ………………………………………………………………………
Dari : ………………………………………………………………………
Tanggal : ………………………………………………………………………
Nomor : ………………………………………………………………………
Sifat : ………………………………………………………………………
Lampiran : ………………………………………………………………………
Perihal : ………………………………………………………………………
I. Pokok Persoalan :
II. Pra. Anggapan :
III. Fakta-fakta yang mempengaruhi :

74
IV. Pembahasan/analisa :
V. Kesimpulan :
VI. Saran tindak :
NAMA JABATAN
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
Tembusan:
1. …………………….
2. …………………….
22. PENGUMUMAN
BUPATI MAGELANG
PENGUMUMAN
NOMOR : ……….
TENTANG
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
75
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
Dikeluarkan di…………..
BUPATI MAGELANG,
NAMA

Website………. e-mail.............

PENGUMUMAN
NOMOR : ……….
TENTANG
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
76
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….

NAMA
Pangkat
NIP.

PENGUMUMAN
NOMOR : ……….
TENTANG
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
77
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
NAMA
Pangkat
NIP.
23. LAPORAN
BUPATI MAGELANG
LAPORAN
TENTANG
………………………………………………………
………………………………………………………
I. Pendahuluan.
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. Kegiatan yang dilaksanakan
III. Hasil yang dicapai

78
IV. Kesimpulan dan Saran
V. Penutup
Dibuat di…………..
BUPATI MAGELANG,
NAMA

Website………. e-mail.............

LAPORAN
TENTANG
………………………………………………………
………………………………………………………
I. Pendahuluan.
B. Landasan Hukum

79
V. Penutup

NAMA
Pangkat
NIP.

LAPORAN
TENTANG
………………………………………………………
………………………………………………………
I. Pendahuluan.
B. Landasan Hukum

80
V. Penutup
NAMA
Pangkat
NIP.
24. REKOMENDASI
BUPATI MAGELANG
REKOMENDASI
NOMOR…………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
a. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………
b. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
81
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….

BUPATI MAGELANG,
NAMA

Website………. e-mail.............
a. Ditandatangani Kepala SKPD atas nama Bupati

REKOMENDASI
NOMOR…………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
a. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
b. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….

82

NAMA
Pangkat
NIP.

REKOMENDASI
NOMOR…………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
a. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
b. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….

83
NAMA
Pangkat
NIP.
25. SURAT PENGANTAR

Tempat, Tanggal. Bulan dan Tahun
Kepada :
Yth. .........................................................
..........................................................
di -
.............................................
SURAT PENGANTAR
Nomor : ………………
No Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

84
Diterima tanggal,……….
Penerima Pengirim
NAMA JABATAN, NAMA JABATAN,
NAMA NAMA
Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
Nomor telepon ……………………….
26. FORMULIR BERITA
FORMULIR BERITA
Registrasi No …………….
PANGGILAN JENIS NOMOR DERAJAT
DARI : ……………………………………..
UNTUK : ……………………………………..
: ……………………………………..
KLASIFIKASI : SEGERA
Nomor : …………..
.....................................................................................................KMA
.........................................................................................................TTK
AAA TTK ………………………………………………. KMA…………………

…………………………………………………….. TTK
BBB TTK ………………………………………………. KMA…………………
…………………………………………………….. TTK
CCC TTK DSTNYA TTK HBS
Tanggal waktu pembuatan ……………….

85
Waktu Lalu Paraf

No Kode
Terima Kirim Lintas Operator
Pengirim :
Nama :
Jabatan :
Tanda tangan :
27. LEMBARAN DAERAH
LEMBARAN DAERAH ………………………………..
TAHUN…… NOMOR……
PERATURAN DAERAH …………………..

NOMOR …………TAHUN ………..
TENTANG
…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………. dan seterusnya.
Diundangkan dalam lembaran daerah…………………………………………..

86
Tahun …………...Nomor ………….

Tanggal…………….
SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN MAGELANG,
NAMA
Pangkat
NIP
28. BERITA DAERAH
BERITA DAERAH ………………………………..
TAHUN…….. NOMOR……
PERATURAN KEPALA DAERAH ……/KEPUTUSAN KEPALA DAERAH…….

Nomor : …………………..
TENTANG
…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………. dan seterusnya
Diundangkan dalam lembaran daerah…………………………………………..
Tahun …………..Nomor …………

87
Tanggal…………….
SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN MAGELANG ,
NAMA
Pangkat
NIP
29. BERITA ACARA

BUPATI MAGELANG
BERITA ACARA
…………………………
NOMOR : …………………
Pada hari ini tanggal …………………………………………………………

………………………………………………………………kami masing-masing :
1. ……………………………………………………………………yang selanjutnya
disebut Pihak Pertama (memuat nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dan
alamat).
disebut Pihak Kedua.
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
88
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap……untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di ..........................
Pihak Kedua Pihak Pertama

BUPATI MAGELANG,
NAMA PEJABAT NAMA

Pangkat
NIP.
Mengetahui/Mengesahkan
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP

Website………. e-mail.............

BERITA ACARA
…………………………
NOMOR : …………………

alamat).
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

89
Dibuat di ..........................

NAMA JABATAN
PIMPINAN SKPD,
NAMA PEJABAT NAMA

Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.

BERITA ACARA
…………………………
NOMOR : …………………

alamat).
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
90

Dibuat di ..........................

NAMA JABATAN
PIMPINAN SKPD,
NAMA PEJABAT NAMA

Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
30. NOTULEN

NOTULEN
Sidang/Rapat : ………………………………………………………….
Hari/Tanggal : …………………………………………………………
Waktu Panggilan : …………………………………………………………
Waktu siding/rapat : …………………………………………………………
Acara : 1. ………………………………………………………
2. dan seterusnya.
3. Penutup.
Pimpinan Sidang/Rapat
Ketua : ………………………………………………………..
Sekretaris : ………………………………………………………...
Pencatat : ………………………………………………………...
Peserta Sidang/Rapat : 1. ………………………………………………………

2. dan seterusnya.
91
1. Kata pembuka : ………………………………………………………….

2. Pembahasan : …………………………………………………………
3. Peraturan : …………………………………………………………
………………………………………………………………..
PIMPINAN SIDANG/RAPAT
NAMA JABATAN
NAMA
Pangkat
NIP.
31.MEMO
BUPATI MAGELANG
MEMO
Dari : ........................................................................................................
Kepada : ........................................................................................................
ISI : ..................................................................................
.................................................................................................
..........
........................................................................................................
.............................................................
...........................................................................................................
92
.................................................................................................
..........
...........................................................................................................
............................................................
BUPATI MAGELANG,
Tanda Tangan atau Paraf

Website………. e-mail.............

MEMO
Dari : ........................................................................................................
Kepada : ........................................................................................................
ISI : ..................................................................................
...........................................................................................................
........................................................................................................
.............................................................
...........................................................................................................
..........................................................................................................
...........................................................................................................
Tanda Tangan atau Paraf

93
32. DAFTAR HADIR

a. Daftar Hadir Pertemuan/Rapat

DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari : ........................................................................................
Tanggal : ........................................................................................
Waktu : ........................................................................................
Tempat : ........................................................................................
Acara : ........................................................................................
NO NAMA JABATAN/PANGKAT TANDA TANGAN KET
1.
2.
94
3.
dan
se
te
rus
nya
NAMA
Pangkat
NIP.
b. Daftar Hadir Harian

DAFTAR HADIR
BULAN :
MINGGU :
TANGGAL
NO NAMA PANGKAT/GOL KET
P S P S P S P S
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
95
KEPALA SUB
BAGIAN/
SEKRETARIS
NAMA
Pangkat
NIP.
33. PIAGAM
BUPATI MAGELANG
PIAGAM PENGHARGAAN
Nomor :
BUPATI MAGELANG Dengan ini memberikan penghargaan kepada :
Nama : ......................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ......................................................................................
NIP/NRP : ......................................................................................
Jabatan : ......................................................................................
Instansi : ......................................................................................
96
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................
BUPATI MAGELANG,
NAMA
34. SERTIFIKAT
BUPATI MAGELANG
SERTIFIKAT
Diberikan kepada :
Nama :
NIP :
97
Instansi :
Sebagai/Atas partisipasinya
dalam ...................................................... yang diselenggarakan
oleh ...................................................... dari tanggal ................
s.d ...................... bertempat di .....................................................
BUPATI MAGELANG,
NAMA
35. STTPP
BUPATI MAGELANG
SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Nomor : ................../ .................../ DDN
Bupati Magelang. Berdasarkan PP Nomor 101 Tahun 2000 dan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 38 Tahun 2002 dan ketentuan-ketentuannya
menyatakan bahwa :
Nama : .......................................................................................................
Tempat/ Tanggal Lahir : ................................../.......................................
NIP/NRP : 0000000000000000000/00000
Pas Foto Pangkat/Gol. Ruang : ............................./.....................
4x6
Jabatan : .....................................................................................
Instansi : ......................................................................................
L U L U S
Kualifikasi :
Pada Pendidikan dan Pelatihan ................................................... Kabupaten/ Kota ...................................... yang diselenggarakan oleh Badan
Pendidikan dan Pelatihan Kabupaten/Kota di ............................................ dari tanggal ....................... sampai dengan ................ yang
meliputi...........................................
BUPATI MAGELANG,
NAMA
98
Bagian Belakang STTPP

AGENDA PEMBELAJARAN
TEMA
Umum: (ditentukan Badan Diklat Depdagri)…………………………………………………..........................................................................................

……………………………………………………………………………………………..............................................................................
……………………………………………………………………………………………..............................................................................
Khusus : (ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue aktual setempat)
…………………………………………………………………………………………….............................................................................
…………………………………………………………………………………………….............................................................................
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH,
NAMA
Pangkat
NIP.
99
b. Ditandatangani Kepala SKPD Atas Nama Bupati
BUPATI MAGELANG
SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Nomor : ................../ .................../ DDN
Bupati Magelang. Berdasarkan PP Nomor 101 Tahun 2000 dan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 38 Tahun 2002 dan ketentuan-ketentuannya
menyatakan bahwa :
Nama : .......................................................................................................
Tempat/ Tanggal Lahir : ................................../.......................................
NIP/NRP : 0000000000000000000/00000
Pas Foto Pangkat/Gol. Ruang : ............................./.....................
4x6
Jabatan : .....................................................................................
Instansi : ......................................................................................
L U L U S
Kualifikasi :
Pada Pendidikan dan Pelatihan ................................................... Kabupaten/ Kota ...................................... yang diselenggarakan oleh Badan
Pendidikan dan Pelatihan Kabupaten/Kota di ............................................ dari tanggal ....................... sampai dengan ................ yang
meliputi...........................................

NAMA
100
Bagian Belakang STTPP

AGENDA PEMBELAJARAN
TEMA
Umum: (ditentukan Badan Diklat Depdagri)…………………………………………………...........................................................................................

……………………………………………………………………………………………................................................................................
……………………………………………………………………………………………................................................................................
Khusus : (ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue aktual setempat)
……………………………………………………………………………………………...............................................................................
……………………………………………………………………………………………...............................................................................
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH,
NAMA
Pangkat
NIP.
101
36. LETTER OF INTENT
LETTER OF INTENT
THE GOVERNMENT OF THE REGION OF MAGELANG
OF THE PROVINCE OF CENTRAL JAVA
OF THE REPUBLIC OF INDONESIA
AND THE ………………………………………………………………..
CONCERNING MUNICIPALITY/REGION CITY
The government of the region of Magelang of the province of Central Java the
Republic of Indonesia and the………………………………… hereinafter referred
to as “the parties”.
Desiring to promote goodwill and understanding as well as favourable
cooperation between the people of two municipality/region.
Recognizing the importance of the principles of the equality and mutual benefits.
Do hereby declare our intention to establish sister cooperation as a basic for
cooperation, in accordance with our prevailing laws and regulations, in following
fields:
a. Exchange of experts on order to improve the management of
region/municipality.
b. Trade and promotion
c. Administration and information
d. Culture and arts
e. Youth and sports
The implementation of such cooperation shall be concluded in appropriate
measures in due course.
DONE in duplicate at …………………………………, on this
……………………………, day of …………………. In the year ……………….., in
Indonesian, ………………….. and English languages, all text being equality
authentic.
For the government of the region For………………………………………………..

of Magelang of the Province of
Central Java of the Republic of
Indonesia
………………………………………….
…………………………………
102
37. SURAT BERBAHASA INGGRIS

BUPATI MAGELANG
.....................,................
To
....................................
........................................
Dear .............................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
...........................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
............................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
............................................................
Thank you for ...................
Sincerely,
Nama
Jabatan

Website………. e-mail.............
103

.....................,................
To
....................................
........................................
Dear .............................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.......................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
........................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
........................................................................
Thank you for ...................
Sincerely,
Nama
Jabatan
104
38. MEMORANDUM OF UNDERSTANDING
MEMORANDUM OF UNDERSTANDING
BETWEEN
THE GOVERNMENT OF THE REGION OF MAGELANG
OF THE PROVINCE OF CENTRAL JAVA
OF THE REPUBLIC OF INDONESIA
AND
THE ……………………………………………………………..
CONCERNING
SISTER CITY COOPERATION
The ……………………………., The Republic of Indonesia and the …………………………..

hereinafter referred to as the parties.
Desiring to promote favourable relations of partnership and cooperation between the people of two
municipality/region.
Recognizing the importance of the principles of the equality and mutual benefits.
Referring to the letter of intent between …………………………. The Republic of Indonesia and
…………………………… concerning sister cooperation, signed in ……………………………… on
……………………………….
Pursuant to the prevailing laws and regulations in the respective countries;
Have agreed as follows:
Article 1
Objective and Scope of Cooperation
……………… ………………….. …………………….. ………………………..
……………………….. ……….. ………………………… ………………….
…………………………………. ………………….. ………………… …………:
a. ……………………………..
b. ……………………………..
c. ……………………………..
d. ……………………………..
e. ……………………………..
f. Other areas agreed upon by the parties
Article 2
Funding
……………… ………………….. …………………….. ………………………..
……………………….. ……….. ………………………… ………………….
…………………………………. ………………….. ………………… ……………. ……………………..
Article 3
Technical Arrangement
……………… ………………….. …………………….. ………………………..
……………………….. ……….. ………………………… ………………….
…………………………………. ………………….. ………………… ……………. ……………………..
Article 4
Working Group
a. ……………………………………
b. ……………………………………
c. ……………………………………
d. ……………………………………
Article 5
Settlement of Disputes
105
……………… ………………….. …………………….. ………………………..

……………………….. ……….. ………………………… ………………….
…………………………………. ………………….. ………………… ……………. ……………………..
Article 6
Amandment
……………… ………………….. …………………….. ………………………..
……………………….. ……….. ………………………… ………………….
…………………………………. ………………….. ………………… ……………. ……………………..
Article 7
Entry Into Force, Duration and Teermination
……………… ………………….. …………………….. ………………………..
……………………….. ……….. ………………………… ………………….
…………………………………. ………………….. ………………… ……………. ……………………..
IN WITNESS WHEREOF, the undersigned being duly authorized thereof by their respective government,
have signed this Memorandum of Understanding.
DONE in duplicate at …………………………………, on this ……………………………, day of
…………………. In the year of ……………….. and one in Indonesian, ………………….. and English
languages, all text being equality authentic. In case of any divergence of interpretation of this
Memorandum of Understanding, the English text shall prevail.
FOR ……………………………….. FOR ……………………………………..

REPUBLIC OF INDONESIA ………………………………………………
106
B. PENEMPATAN a.n, u.b, Plt., Plh. DAN Pj.
1. Penggunaan ”a.n”:

SEKRETARIS DAERAH,
NAMA
Pangkat
NIP.
2. Penggunaan ”u.b”:

SEKRETARIS DAERAH
u.b.
Asisten .......................,
NAMA
Pangkat
NIP.
3. Penggunaan ”Plt.”:
Plt. SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN MAGELANG

ASISTEN .............,
NAMA
Pangkat
NIP.
4. Penggunaan ”Plh.”:
Plh. BUPATI MAGELANG

WAKIL BUPATI,
NAMA
5. Penggunaan ”Pj.”:
Pj. BUPATI MAGELANG
NAMA
107
C. PARAF DAN PENULISAN NAMA
1. Pembubuhan Paraf Hierarkis.

a. naskah dinas sebelum ditandatangani oleh bupati, wakil bupati,
sekretaris daerah, asisten, sekretaris DPRD, kepala dinas, kepala
badan, inspektur dan direktur rumah sakit umum daerah, kepala
kantor, satpol PP, camat dan lurah harus diparaf terlebih dahulu oleh
maksimal tiga orang pejabat secara berjenjang untuk bertanggung
jawab terhadap substansi, redaksi dan penulisan naskah dinas
tersebut sesuai dengan tugas pokok dan fungsinya.
b. paraf sebagaimana dimaksud pada huruf a dicantumkan pada lembar
naskah dinas yang akan ditandatangani sesuai arah jarum jam dimulai
dari sebelah kiri nama pejabat yang akan menandatangani.
c. paraf heirarkis dapat dibuat dalam bentuk stempel persegi empat.
d. naskah dinas yang konsepnya dibuat oleh pejabat yang akan
menandatangani naskah dinas tersebut tidak memerlukan paraf.
e. paraf untuk surat perintah perjalanan dinas, dibubuhkan pada lembar
pertama.
f. naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang mempunyai
lampiran, pada lembar lampiran di pojok sebelah kanan atas ditulis
lampiran : surat, nomor dan tanggal serta pada bagian akhir sebelah
kanan bawah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang.
g. contoh paraf hierarkhis dalam bentuk jarum jam sebagaimana
dimaksud pada huruf b :
(2) BUPATI MAGELANG (3) Keterangan : paraf dimulai dari pejabat

eselon terendah (1), (2) dan seterusnya
sampai dengan pejabat eselon tertinggi
(3).
(1) NAMA JELAS
h. Contoh paraf hierarkhis dalam bentuk matrik sebagaimana dimaksud

pada huruf c :
Paraf dan
No Jabatan
tanggal
1 Sekda
2 Asisten
3 Kabag
4 Kasubbag
2. Pembubuhan Paraf Koordinasi.

a. untuk keamanan isi naskah dinas yang jumlahnya lebih dari satu
halaman, sebelum naskah dinas tersebut ditandatangani oleh pejabat
yang berwenang maka harus dibubuhkan paraf pejabat pengolah pada
sudut kanan bawah setiap halaman.
b. naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum, berupa
peraturan daerah sebelum ditandatangani oleh bupati harus diparaf
terlebih dahulu oleh SKPD pemrakarsa, SKPD terkait dan Bagian
Hukum yang ditempatkan pada sudut kanan bawah setiap halaman.
c. naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang materinya
menyangkut kepentingan unit lain sebelum ditandatangani oleh
pejabat yang berwenang harus diparaf terlebih dahulu oleh oleh SKPD
pemrakarsa, SKPD terkait pada lembar terakhir naskah.
(3) Penulisan nama pejabat yang berwenang menandatangani naskah dinas.
108
a. penulisan nama bupati dan wakil bupati pada naskah dinas dalam
bentuk dan susunan produk hukum tidak menggunakan gelar.
b. penulisan nama bupati dan wakil bupati pada naskah dinas dalam
bentuk dan susunan surat dapat menggunakan gelar.
c. nama pejabat yang menduduki jabatan struktural dan fungsional
menggunakan gelar, NIP dan pangkat.
D. BENTUK UKURAN DAN ISI STEMPEL

109
Yang menggunakan Lambang.
 2,7 cm 3,8 cm 4 cm

Lambang Negara/Daerah
Yang tidak menggunakan Lambang
1 CM 2,7 cm 3,8 cm 4 cm
Contoh Stempel Jabatan BUPATI
X : BUPATI
XXX XX : MAGELANG
XXX : LAMBANG NEGARA
 
XX
Contoh Stempel Jabatan Ketua DPRD KABUPATEN MAGELANG
X : KETUA DPRD
XXX XX : KABUPATEN MAGELANG
XXX : LAMBANG DAERAH
 
Contoh Stempel Instansi:
XX
110
1. Stempel Sekretariat Daerah
X : PEMERINTAHKABUPATEN
XXX XX : MAGELANG
XXX : SETDA
 
XX
2. Stempel Sekretariat DPRD .
XXX XX : MAGELANG
XXX : SEKRETARIAT DPRD
 
XX
3. Stempel Dinas Daerah
XXX XX : MAGELANG
XXX : DINAS KESEHATAN
 
XX
4. Stempel Lembaga Teknis Daerah
XXX XX : MAGELANG
XXX : BADAN/KANTOR.............
 
XX
5. Stempel Kecamatan, Kelurahan

111
XXX XX : MAGELANG
XXX :
KECAMATAN/KELURAHAN..................
 
XX
6. Stempel satuan kerja perangkat daerah untuk keperluan tertentu.
0,5 CM 1,2 cm 1,7 cm 1,8 cm

 
E. BENTUK, UKURAN DAN ISI KOP NASKAH DINAS

112
1. Perbandingan huruf pada kop naskah dinas antara tulisan nama

pemerintah daerah dan nama satuan kerja perangkat daerah adalah
3 : 4,
a. Tulian nama pemerintah daerah dengan huruf arial 14.

b. Tulisan nama satuan kerja perangkat daerah dengan huruf arial 18.
2. Bentuk dan isi kop naskah dinas seperti pada contoh berikut :
Contoh 1 : Kop Naskah Dinas BUPATI MAGELANG
BUPATI MAGELANG
ISI SURAT
Jl. Letnan Tukiyat No. 59 Kota Mungkid .Telp (0293) 788181

Fax (0293) 788122
113
Contoh 2 : Kop Naskah Dinas Sekretariat Daerah Kabupaten Magelang

SEKRETARIAT DAERAH
Jl Letnan Tukiyat No 59.Telp ( 0293 ) 788181
Fax ( 0293 ) 188122 Kota Mungkid 56511
Contoh 3 : Kop Naskah Dinas Sekretariat DPRD Kabupaten Magelang

SEKRETARIAT DPRD
Fax ( 0293 ) 788122 Kota Mungkid 56511
Contoh 4 : Kop Naskah Dinas Dinas Daerah

DINAS TENAGA KERJA SOSIAL DAN
TRANSMIGRASI
Jl. Kartini No 1B Telp. (0293) 361136-362423 Fax (0293)
362423 Magelang Kode Pos 56117
Contoh 5 : Kop Naskah Dinas Lembaga Teknis Daerah

BADAN LINGKUNGAN HIDUP
Jl. Kawedanan No.1 Kabupaten Magelang Telp (0293)
587001 Muntilan Kode Pos 56411
114
Contoh 6 : Kop Naskah Dinas Satuan Polisi Pamong Praja

SATUAN POLISI PAMONG PRAJA
Jl. Letnan Tukiyat Kota Mungkid 56511, Telepon (0293)
788113
Contoh 7 : Kop Naskah Dinas Rumah Sakit Daerah

RSUD MUNTILAN
Jl. Kartini No. 13 Telp.(0293) 587004 Fax (0293) 587017
Muntilan Kode Pos 56411
Contoh 8 : Kop Naskah Dinas Kantor

KANTOR PERPUSTAKAAN DAN
ARSIP
Fax ( 0293 ) 188122 Kota Mungkid 56511
115
Contoh 9 : Kop Naskah Kecamatan

KECAMATAN CANDIMULYO
Jl. Lapangan No. 4 Telp. (0293) 5528289 Magelang Kode

Pos 56191
Contoh 10 : Kop Naskah Kelurahan

KECAMATAN MERTOYUDAN
KELURAHAN SUMBERREJO
Jl. Mayjen. Bambang Sugeng Telp. (0293) 325855
Magelang
116
F. BENTUK, UKURAN DAN ISI SAMPUL NASKAH DINAS
Perbandingan huruf pada sampul naskah dinas antara tulisan nama

pemerintah daerah dan satuan kerja perangkat daerah adalah 3 : 4
a. Tulisan nama pemerintah daerah dengan huruf arial 14

b. Tulisan nama satuan kerja perangkat daerah dengan huruf arial 18
Contoh 1 : Sampul Naskah Dinas Bupati :
BUPATI MAGELANG
Jalan Letnan Tukiyat Nomor 59 Kota Mungkid ( 56511 )
Telp. (0293) 788181 Fax (0293 ) 788122
Nomor : / /
Kepada :
Yth. ……………………………..
Stempel
..……………………………
di –
………………………..
Kode Pos
Contoh 2 : Sampul Naskah Dinas Sekretariat Daerah dan Sekretariat DPRD

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Letnan Tukiyat No. 59 Kota Mungkid 56511,
Telepon (0293) 788182 Faxs. (0293) 788122
Nomor : / /
Stempel
Kepada :
Yth. ……………………………..
..……………………………
di –
………………………..
Kode Pos
117

SEKRETARIAT DPRD
Telepon (0293) 788182 Faxs. (0293) 788122
Nomor : / /
Kepada :
Yth. ……………………………..
Stempel
..……………………………
di –
………………………..
Kode Pos
Contoh 4 : Sampul Naskah Dinas Dinas Daerah

DINAS TENAGA KERJA SOSIAL DAN
TRANSMIGRASI
Jl. Kartini No 1B Telp. (0293) 361136-362423 Fax (0293)
362423 Magelang Kode Pos 56117
Nomor : / /
Kepada :
Yth. ……………………………..
Stempel
..……………………………
di –
………………………..
Kode Pos
Contoh 5 : Sampul Naskah Dinas Lembaga Teknis Daerah

Jl. Kawedanan No.1 Kabupaten Magelang Telp (0293) 587001
Nomor : / /
Kepada :
Yth. ……………………………..
Stempel
..……………………………
di –
………………………..
Kode Pos
118
Contoh 6 : Sampul Naskah Dinas Satuan Polisi Pamong Praja

SATUAN POLISI PAMONG PRAJA
Jl. Letnan Tukiyat Kota Mungkid 56511, Telepon (0293)
788113
Nomor : / /
Kepada :
Yth. ……………………………..
Stempel
..……………………………
di –
………………………..
Kode Pos
Contoh 7 : Sampul Naskah dinas Rumah Sakit Daerah

RSUD MUNTILAN
Jl. Kartini No. 13 Telp.(0293) 587004 Fax (0293) 587017
Nomor : / /
Kepada :
Yth. ……………………………..
Stempel
..……………………………
di –
………………………..
Kode Pos
119
Contoh 8 : Sampul Naskah Dinas Kantor

KANTOR KEARSIPAN DAN
PERPUSTAKAAN
Telepon (0293) 788182 Faxs. (0293) 788122
Nomor : / /
Kepada :
Yth. ……………………………..
Stempel
..……………………………
di –
………………………..
Kode Pos
Contoh 9 : Sampul Naskah Dinas Kecamatan

Jl. Lapangan No. 4 Telp. (0293) 5528289 Magelang Kode Pos

56191
Nomor : / /
Kepada :
Yth. ……………………………..
Stempel
..……………………………
di –
………………………..
Kode Pos
120
Contoh 10 : Sampul Naskah Dinas Kelurahan

Jl. Mayjen. Bambang Sugeng Telp. (0293) 325855 Magelang
Nomor : / /
Kepada :
Yth. ……………………………..
Stempel
..……………………………
di –
………………………..
Kode Pos
G. BENTUK, UKURAN.DAN ISI PAPAN NAMA
1. BENTUK
Papan nama satua kerja perangkat daerah berbentuk empat persegi
panjang berbentuk segi empat.
Contoh:
121
2. UKURAN
Perbandingan ukuran huruf 3 : 4
a. Ukuran huruf ” 3 ” untuk tulisan pemerintah kab upaten

b. Ukuran huruf ” 4 ” untuk tulisan nama SKPD
3. BAHAN.
1. Bahan papan nama satuan kerja perangkat daerah disesuaikan

dengan kebutuhan daerah, misalnya dari bahan kayu, beton,
seng/plat dan lain-lain
2. Bahan huruf papan nama diatur sesuai kebutuhan, dapat

menggunakan cat atau bahan lain seperti seng/plat atau semen
dan lain sebagainya.
Contoh 1.
KANTOR BUPATI MAGELANG
Jl. Letnan Tukiyat No. 59 Kota Mungkid 56511

Telepon (0293) 788181
Contoh 2.
SEKRETARIAT DAERAH

Telepon (0293) 788181
122
Contoh 3.
SEKRETARIAT DPRD

Telepon (0293) 788181
Contoh 4.

Jl. Kawedanan No.1 Kabupaten Magelang Telp (0293) 587001

Contoh 5.
KANTOR SATUAN POLISI PAMONG

PRAJA
Jl. Letnan Tukiyat Kota Mungkid 56511, Telepon (0293) 788113

123
Contoh 6.
1. DINAS.....................
2. BADAN....................
3. KANTOR.................

Telepon (0293) 788181
Contoh 7.
Jl. Lapangan No. 4 Telp. (0293) 5528289 Magelang Kode Pos

56191
Contoh 8.

Jl. Mayjen. Bambang Sugeng Telp. (0293) 325855 Magelang
BUPATI MAGELANG,
124
SINGGIH SANYOTO

Lampiran Tata Naskah Dinas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran Tata Naskah Dinas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN : PERATURAN BUPATI MAGELANG

NOMOR : 76 TAHUN 2009

A. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS

PERATURAN DAERAH KABUPATEN MAGELANG

NOMOR ............ TAHUN ..............

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. bahwa …………………………………………………………..

Dengan Persetujuan Bersama

Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG ………………………………

Peraturan daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Ditetapkan di Kota Mungkid

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN MAGELANG,

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN MAGELANG

PERATURAN BUPATI MAGELANG

NOMOR ................. TAHUN ................

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG………………………………....

Dalam peraturan bupati ini yang dimaksud dengan :

Peraturan bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Ditetapkan di Kota Mungkid

Diundangkan di Kota Mungkid

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN MAGELANG,

BERITA DAERAH KABUPATEN MAGELANG

KEPUTUSAN BUPATI MAGELANG

NOMOR ………...... TAHUN ………….

Ditetapkan di Kota Mungkid

b. Ditandatangani Kepala SKPD atas nama Bupati

PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG

KEPUTUSAN BUPATI MAGELANG

NOMOR ………...... TAHUN ………….

a.n. BUPATI MAGELANG

4. PERATURAN BERSAMA BUPATI

PERATURAN BERSAMA BUPATI MAGELANG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI MAGELANG DAN BUPATI/WALIKOTA…............................,

Menimbang : a. bahwa ………………………………………………………….

Mengingat : 1. Undang-Undang ………………………………………………

Menetapkan : PERATURAN BERSAMA BUPATI MAGELANG DAN

Peraturan bersama ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

BUPATI/WALIKOTA ………………, BUPATI MAGELANG,

Diundangkan di .............................. Diundangkan di Kota Mungkid

BERITA DAERAH KABUPATEN MAGELANG

BERITA DAERAH KAB./KOTA .........................

INSTRUKSI BUPATI MAGELANG

Jl. ….………No……….. Kab. ………..Telp…………Fax……... Kode Pos…….

Tempat, Tanggal, Bulan dan

Jl. ….………No……….. Kab. ………..Telp…………Fax……... Kode Pos…….

PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG

a.n. BUPATI MAGELANG

Nomor : ......................... Kepada :

Jl. ….………No……….. Kab. ………..Telp…………Fax……... Kode Pos…….

b. Ditandatangani Kepala SKPD atas nama Bupati

PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG

Nomor : ......................... Kepada :

c. Ditandatangani Kepala SKPD

PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG

Nomor : ......................... Kepada :

Yang bertandatangan dibawah ini :

b. Jabatan : BUPATI MAGELANG

dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama/NIP : ................................./ NIP...............................

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun