FORMAT PERMINTAAN DATA KELENGKAPAN ADMINISTRASI PNS LINGKUP PEMERINTAH DAERAH

KABUPATEN MANGGARAI TIMUR

Form Kelengkapan Administrasi PNS

1. Nama
2. NIP
3. Pangkat/Golongan
Ruang
4. Data Keluarga
a. Orang Tua Ayah Ibu

b. Nama Suami/
Istri
c. Nomor Akta
Perkawinan
d. Tanggal
Perkawinan
e. Anak Nama TTL No. Akte
1
2
3
4
5
f. Alamat sesuai
KTP
5. Nomor Akte
Kelahiran
6. Riwayat Pendidikan
a.SD
b. SMP
c. SMA
d.Perguruan Tinggi
7. Gelar Akademis
a. Depan
b. Belakang
8. Riwayat Jabatan Nama Jabatan Unit TMT Tanggal
Kerja pelantikan
1.
2.
3.
9. Surat Tanda Tamat Nomor STTPL Tagl STTPL
Pelatihan( STTPL)
10. No.karis/karsu
11. Nomor Karpeg
12. Nomor BPJS
13. Nomor NPWP
14. Tgl.NPWP
15. Alamat Email
16. Nomor HP
 Diisi oleh masing-masing PNS
 Dari Pengangkatan jabatan saat ini ( Riwayat Jabatan)
Mengetahui

Kepala UPTD SMPN 12 Borong PNS yang bersangkutan

Ferdianus Jufri,S.Pd ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;

Nip.19810723 200604 1 014 Nip. --------------------------