2 Surat Pernyataan Tidak Hamil Bagi Petugas Wanita
2 Surat Pernyataan Tidak Hamil Bagi Petugas Wanita
FORM 2
Nama :
NIP :
Pangkat /Golongan :
Tempat Kerja :
Menyatakan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan dokter, saat ini saya tidak dalam keadaan
hamil, dan bersedia untuk tidak hamil sampai saat melaksanakan tugas sebagai TKHI/ PPIH
Demikian, pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak
manapun juga.
………………………2012
Yang membuat pernyataan
Materai 6000
………………………………
NIP/NRP.