LOGO PERUSAHAAN

Jakarta, Februari 2017

Nomor : 001/....../WIUP/II/ 2017 Kepada Yth :

Lampiran : 1 (satu) Bundel Gubernur Kalimantan Barat
Hal : Permohonan WIUP Di -
Komoditas Zirkon PONTIANAK

Dengan ini mengajukan permohonan Wilayah Izin Usaha Pertambangan (WIUP) dengan
keterangan sebagai berikut :

Nama Lengkap :
Jabatan : DIREKTUR
Nama Perusahaan :
Alamat Lengkap :

Untuk Permohonan : Mineral Bukan Logam

Lokasi : Provinsi : Kalimantan Barat
Kabupaten/Kota : Kabupaten Sanggau
Kecamatan : Kecamatan Tayan Hilir

Komoditas Tambang : Zirkon

Lampiran Permohonan :
1. Akta Perusahaan
2. KTP Pemohon
3. NPWP
4. Staff Ahli
5. Peta Wilayah Izin Usaha Pertambangan (WIUP)
6. Daftar Koordinat Geografis lintang dan bujur

Demikian permohonan ini kami ajukan, atas perhatian dan persetujuan Bapak, kami ucapkan
terimakasih.

Pemohon
..............................................................

(.......................................)

Tembusan:
- Gubernur Kalimantan Barat di Pontianak
- Dinas Energi dan Sumberdaya Mineral Provinsi Kalimantan Barat di Pontianak
DAFTAR KOORDINAT
 LOGO PERUSAHAAN

PERMOHONAN WILAYAH IZIN USAHA PERTAMBANGAN

KOMODITAS ZIRKON (NON LOGAM)

Nama Perorangan
Luas Wilayah Dimohon
Lokasi
:
: 2.271 Ha
: Provinsi Kalimantan Barat
Kabupaten Sanggau
Kecamatan Tayan Hilir

GARIS BUJUR (BT) GARIS LINTANG (LU)

No ˚ ‘ " ˚ ‘ "

1 109 55 2,9712 0 2 21,1416

2 110 57 0,7236 0 2 21,1416

3 110 57 0,7236 0 3 41,0904

4 109 55 2,9712 0 3 41,0904

Pemohon
................................................................

(.....................................)
 LOGO PERUSAHAAN

Peta Rencana Pengajuan Wilayah Izin Usaha Pertambangan

LOGO PERUSAHAAN

LAMPIRAN
LOGO PERUSAHAAN

AKTA PENDIRIAN
LOGO PERUSAHAAN

KTP PEMOHON
LOGO PERUSAHAAN

NPWP
 LOGO PERUSAHAAN

SURAT KETERANGAN DOMISILI

LOGO PERUSAHAAN

STAFF AHLI