Form A SKKM
Form A SKKM
NILAI SEMESTER
SATUAN KREDIT KEGIATAN MAHASISWA (SKKM)
Nama :
NIM :
Prodi / Jur :
Tingkat/Semester :
Tanda
SKKM Tangan
No Jenis Kegiatan Bukti Fisik dan atau
IW IS IPr Ior Jum Verifikasi
.……………, …………………….
Mahasiswa
NIM.
.
Mengetahui/ menyetujui,
Ketua Prodi Dosen Pembimbing Akademik
NIP. NIP.
Catatan:
1. Tandatangan verifikasi oleh Pembina UKM, ketua BEM/BPM/HMJ/HMP/UKM yang
menaungi kegiatan
2. Untuk kegiatan yang di luar lingkungan BEM/BPM/HMJ/HMP/UKM tetapi mewakili
Poltekkes Kemenkes Kaltim diverifikasi langsung oleh PA
3. Wajib dilampiri fotokopi sertifikat / bukti mengikuti kegiatan