NAMA DAN LOGO RUMAH SAKIT Nomer RM :

Nama :
Tanggal Lahir : (L/P)
Alamat :

(Mohon diisi atau tempelkan stiker bila ada)

RINGKASAN MASUK DAN KELUAR

INFEKSIUS ALERGI OBAT

Keterangan :

Agama : O Islam O Krsiten O Katolik O Hindu O Buddha Suku Bangsa : O Jawa O Sunda O Madura O WNA
Status : O Belum Nikah O Menikah O Janda O Duda Pendidikan : O SD O SLTP O SLTA O Perguruan Tinggi
Pekerjaan : O PNS O Swasta O Pensiunan O Tidak Bekerja
Pembayaran : O UMUM O BPJS PBI O BPJS Non-PBI O ……….........
Nama Penanggung Jawab Pasien : O Laki laki O Perempuan Umur :
Hubungan dengan pasien : O Ayah O Ibu O Anak O Suami O Istri O …………
DIISI OLEH PERAWAT
Cara Penerimaan Pasien : O IGD O Poliklinik
Cara Masuk Pasien : O Datang Sendiri O Dirujuk
Dirujuk Tanggal dan Jam (Jika Dirujuk) :
Dibawa ke RSUD Sukoharjo oleh :
MUTASI PASIEN
Masuk Rumah Sakit Pindah Bangsal Pindah Bangsal Keluar Rumah Sakit
Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Jam : Jam : Jam : Jam :
Ruang : Ruang : Ruang : Ruang :
Kelas : Kelas : Kelas : Kelas :
DIISI OLEH DOKTER PENANGGUNG JAWAB
DIAGNOSA DIAGNOSA KODE ICD X
Diagnosa Masuk
Diagnosa Utama
Diagnosa Sekunder 1
Diagnosa Sekunder 2
Diagnosa Sekunder 3
Penyebab Cidera :
Jenis Operasi Jenis Anestesi KODE ICD 9-CM

Operator Dokter Anestesi

Keadaan Keluar dari Rumah Sakit :

Cara Keluar Rumah Sakit :
Dokter Penanggung Jawab : Dokter Penanggung Jawab :