SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah ahli waris yang sah dari almarhum :
YULIA HUTABARAT BIN AHB HUTABARAT, menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
YULIA HUTABARAT telah meninggal dunia pada tanggal 27 Agustus 2020 di rumah alamat JL.
Kerja Bakti RT. 01/02 No 23 Kel. Makasar Kec. Makasar Jakarta timur.

Almarhum semasa hidup telah menikah sah dengan seorang laki-laki bernama Salim Arfan
bekerja sebagai pegawai negeri dan bertempat tinggal di JL. Kerja Bakti RT. 01/02 No 23 Kel.
Makasar Kec. Makasar Jakarta timur.

Dari pernikahan almarhum dengan Bpk Salim telah melahirkan 8 anak yang masih hdiup 6
yang telah meninggal 2.

6 anak yang masih hidup adalah :

1. WAHYU HADI S
2. SRI FUJI LESTARI
3. TUTI HANDAYANI
4. EVI NOVIYANTI
5. JEFRI FIRMSANSYAH
6. EVA NOVITA SARI

Anak-anak tersebut adalah benar adanya ahli waris dari almarhum YULIA HUTABARAT.

Demikian surat pernyataan ahli waris ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila
dikemudian hari ternyata pernyatan ini tidak benar (palsu) maka kami bersedia di tuntut dan di
hadapkan di muka pengadilan sesuai peraturan dan UU.

Jakarta, 10 September 2020

Saksi-Saksi Tanda Tangan Ahli Waris

1. Wahyu Hadi S ( )
................... ; (.....................)
2. Sri Fuji Lestari ( )
Ketua RT 01/02
3. Tuti Handayani ( )
4. Evi Noviyanti ( )
................... ; (.....................)
5. Jefri Firmsansyah ( )
Ketua RW 01/02
6. Eva Novita Sari ( )

Kelurahan Kecamatan

Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :
 SURAT PERNYATAAN KUASA WARIS
Yang bertanda tangan di bawah ini adalah ahli waris dari almarhum ibu Yulia Hutabarat
yakni sebagai berikut.

N
NAMA NIK PEKERJANN ALAMAT
O
1 Wahyu Hadi S 671052602740008 Karyawan Swasta
2 Sri Fuji Lestari 3175096001770003 Ibu Rumah Tangga Jl. Toga Asri II B RT.011/05
3 Tuti Handayani 3175085001780004 Ibu Rumah Tangga Jl. Kerja Bakti Rt 01/02
4 Evi Noviyanti 3175085411800006 Ibu Rumah Tangga Jl. Kerja Bakti Rt 01/02
5 Jefri Firman Syah 3175080104820003 Karyawan Swasta Jl. Jaya Kusuma Rt 06/01
6 Eva Novita Sari 3175086911830006 Ibu Rumah Tangga Jl Kerja Bakti Rt 01/02

Dengan ini menyatakan memberi kuasa penuh kepada :

Nama : Sri Fuji Lestari

Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 20 Januari 1977
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Toga Asri II B Rt.011/05

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya diats kertas bermaterai.
serta tidak ada unsur kepalsuan.

Jakarta, 10 September 2020

Yang Diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa

1. Wahyu Hadi S ( )
2. Tuti Handayani ( )
3. Evi Noviyanti ( )
4. Jefri Firmansyah ( )
( Sri Fuji Lestari ) 5. Eva Novita Sari ( )

Ketua RT 01/02 Ketua RW 01/02

( ) ( )

Kami pihak ahli waris dari almarhum Ibu Yulia Hutabarat membebaskan pihak Bank Yuda
Bakti dari tuntutan materai maupun non materai.
 Konologi Kematian Ibu Yulia Hutagalung

Tanggal 12 Agustus jam 19.00 ibu Yulia Hutagalung kena serangan stroke dan
langsung kami bawa ke UGD RS. Pasar Rebo.
Subuh dia masuk keruang ICU selama 9 hari karena kondisi kritis, tanggal 21
Agustus pindah ke ruang perawatan selama 2 hari lalu diperbolehkan pulang dari RS
pada tanggal 23 Agustus. Setelah 2 hari di rumah . Pada tanggal 26 Agustus Ibu
Yulia kontrol. Hari pertama pagi dini hari. Tanggal 27 Agustus jam 12.45 Ibu Yulia
meninggal dunia.

Jakarta, 10 September 2020

Yang Bertanggung Jawab

( Sri Fuji Lestari )

Anak Kandung