Nama : Riskiyah Musyafirah

Kelas : 1 A Keperawatan

Mata Kuliah : Metodologi Keperawatan

KASUS

Ny. A, 50 tahun, Islam, menikah, seorang ibu rumah tangga, beralamat di Jl. Brotoasmoro II/20 Bintan.
MRS datang ke UGD RSUD Tanjungpinang, 22 Maret 2020 pada pukul 11.30 WIB. Klien dirawat di ruang
Anggrek 1 dengan diagnosis medis Gastroenteritis. Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah sakit seperti ini.
Klien juga tidak pernah MRS sebelumnya. Sebelum dibawa ke Rumah Sakit, klien mengatakan sudah diare
selama 2 hari. BAB encer berlendir dengan frekuensi 4-5 kali setiap harinya. Menurut hasil observasi perawat
badan klien panas, warna dan bau feses khas. Setelah ditanya kembali klien mengatakan sebelumnya makan
makanan pedas. Pengkajian dilakukan perawat pada tanggal 23 Maret 2020, jam 07.30 WIB, dengan RM
01045xxx, keadaan umum pasien tampak lemah, dengan kesadaran composmentis. Data lain yang didapatkan
saat pengkajian S 37,50 C, N 78 kali/i, TD 110/70 mmHg, dan RR 20 kali/i. Pasien tampak tenang saat dikaji,
pada bagian kepala terdapat rambut beruban, persebaran merata,dan berminyak. Wajah simetris, tidak ada luka,
sklera putih, konjungtiva merah muda, dapat membuka mata secara spontan. Hidung tidak ada pernapasan
cuping hidung, tidak ada secret. Mulut tidak ada sariawan, simetris, mukosa kering. Telinga simetris, tidak ada
serumen, fungsi pendengaran baik. Leher tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembengkakan vena
jugularis. Pada bagian thorax tidak terdapat benjolan dan luka, tidak ada nyeri tekan pada dada, suara paru
sonor, suara jantung dullnes, tidak ada bunyi tambahan, dan irama jantung teratur. Pada bagian abdomen
terdapat bising usus 14 kali /I, dengan suara hypertimpani, dan tidak ada pembesaran hepar. Pada bagian
ekstermitas atas jari lengkap, terpasang infuse RA : D5 pada tangan kanan, dengan tonus otot 525, ekstermitas
bawah jari lengkap dengan tonus otot 515. Makan bubur merah 3 kali/hari dengan porsi sedang (±4 sendok
makan), minum air putih ±7 gelas/ hari (± 1500 cc). BAB 4-5×/ hari ( ± 500cc) , dengan konsistensi cair, BAK
6-7×/ hari (±1400 cc) berwarna kuning jernih. Klien hanya menghabiskan waktunya di tempat tidur. Klien tidur
±12 jam / hari menggunakan kasur dengan penerangan terang. Klien mandi 1× /hari (belum sejak MRS),
keramas, gosok gigi, dan ganti pakaian 1× / hari.

Pemeriksaan Darah (24 Maret 2020) Terapi

 Hb : 11,56  Infus RA : D5 30 TMP
 Leukosit : 6100  Injeksi Cefotaxime 3×1, sanmol 3×1
 Trombosit : 154.000  Plantasit syrup 3×1
 PCU : 36  Luminal 2×1/ 2
                              

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.A

 DENGAN DIAGNOSA MEDIS GASTROENTERITIS

1. Data Demografi
Nama : Ny.A
Umur : 50 tahun
Alamat : Brotoasmoro II/20 Bintan

Keluhan Masuk Rumah Sakit

Klien menyatakan sudah diare ± 2 hari yang lalu sejak tanggal 20 Maret 2020. Klien BAB
encer,dengan frekuensi 4-5x setiap harinya ( ± 500cc),warna dan bau khas feses. Klien menyatakan
sebelumnya mengkonsumsi makanan pedas. Klien juga mengatakan badannya panas.

Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien mengatakan sebelumnya Klien tidak pernah sakit seperti ini. Klien juga tidak pernah
MRS sebelumnya.

Riwayat Kesehatan Keluarga

Tidak dilampirkan

Keluhan Saat Pengkajian

Pengkajian dilakukan pada tanggal 23 Maret 2020, jam 07.30 WIB, keluhan utama pasien yaitu
pasien mengatakan diare sudah 2 hari, keadaan umum pasien tampak lemah, dengan kesadaran
composmentis.

Tanggal Masuk RS : 22 Maret 2020

Tanggal Pengkajian : 23 Maret 2020

2. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Lemah

b. Kesadaran : Composmentis

c. Tanda-tanda Vital : TD : 110/70 mmHg N : 78×/i

RR : 20×/i S: 37,5 º C

d. Kepala
 Ekspresi Wajah   : Tenang
 Rambut               :  Rambut beruban, persebaran merata, berminyak.
  Wajah                  : Simetris, tidak ada luka
 Mata : Sklera putih, Konjungtiva merah muda, dapat membuka mata secara spontan
 Hidung : Tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada secret.
 Mulut : Tidak ada sariawan, simetris, mukosa kering.
 Telinga : Simetris, tidak ada serumen, fungsi pendengaran baik.
 Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembengkakan vena jugularis.

e. Thorax
 Inspeksi : Simetris, tidak ada benjolan dan luka.
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada dada.
 Perkusi : Suara paru sonor, suara jantung dullness
 Auskultasi : Tidak ada bunyi tambahan, irama bunyi jantung teratur.

f. Abdomen
 Inspeksi : Bentuk perut datar
 Palpasi : Tidak ada pembesaran hepar
 Perkusi : Suara hipertimpani
 Auskultasi : Bising usus 14×/i

g. Ekstermitas
 Atas : Jari lengkap, terpasang infuse RA : D5 pada tangan kanan, tonus otot 515
 Bawah : Jari lengkap,tonus otot 515

3. Data Penunjang
a) Terapi
 Infus RA : D5 30 TMP
 Injeksi Cefotaxime 3×1, sanmol 3×1
 Plantasit syrup 3×1
 Luminal 2×1/ 2

b) Pemeriksaan Darah
 Hb : 11,56
 Leukosit : 6100
 Trombosit : 154.000
 PCU : 36

4. Analisa Data

No DATA (DS DAN DO) ETIOLOGI MASALAH

.
1 Ds : Kehilangan cairan Ketidakseimbangan
 Klien mengatakan diare 2 hari sekunder akibat diare cairan dan elektrolit
 Klien mengatakan saat BAB feses
klien encer dan berlendir.
 Klien mengatakan BAB 4-5×/ hari.
 Klien mengatakan mengonsumsi
makanan pedas sebelumnya
Do :
 Keluhan utama lemah
 Konsistensi feses cair dan berlendir
 Mukosa bibir kering
 Suara perut hipertimpani
 Tugor kulit menurun

5. Prioritas Masalah
Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan cairan sekunder akibat diare.
6. Rencana Keperawatan

No. DIAGNOSA NOC NIC RASIONAL

KEPERAWATA
N
1 Ketidakseimbang Setelah dilakukan 1) Pantau tanda  Penurunan volume
an cairan dan tindakan dan gejala cairan dan
elektrolit b.d keperawatan 1×24 dehidrasi. elektrolit yang
kehilangan cairan jam diharapkan : 2) Pantau input menyebabkan
sekunder akibat  TTV dalam dan output. dehidrasi jaringan.
diare. batas normal 3) Bina  Dehidrasi dapat
 Tidak ada hubungan meningkatkan laju
tanda-tanda saling filtrasi glomerolus.
dehidrasi. percaya.  Mempermudah
 Frekuensi 4) Pemberian melakukan
BAB 1×/ cairan intervensi
hari parenteral selanjutnya.
sesuai  Pemberian cairan
dengan secara tepat dapat
umur. sebagai pengganti
 5) Kolaborasi cairan yang
dengan hilang.
dokter.  Menentukan
pemberian obat
secara tepat

7. Implementasi

No. TGL/JAM TINDAKAN PARAF

1 23/03/20  Memantau TTV
09.00  Memantau intake dan output dengan memperhatikan tetesan
infuse dan BAB, BAK klien.
 Membina hubungan saling percaya dengan klien.
 Memberikan cairan parenteral dengan memasang infuse pada
klien.
 Mengkolaborasikan dengan dokter.

8. Evaluasi

No TGL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN PARAF

.
1 24/03/20 Subjektif (S) : Klien mengatakan diare dan panas
08.00 Objektif (O) : Keluhan utama hilang, diare berkurang 3-4×/ hari,
panas, TD : 120/70 mmHG, S : 37 C
Analisis (A) : Masalah teratasi sebagian
Perencanaan (P) : Lanjutkan intervensi 1-5.