Katalog Sistem Penyelenggaraan Universitas Terbuka 2018/2019

153

Lampiran 19

PERMOHONAN ALIH KREDIT DARI

PERGURUAN TINGGI LAIN KE UT

Hal : Permohonan Alih Kredit dari Perguruan Tinggi lain.

Lamp.........................berkas

Yth. Dekan …………………………….

Melalui Kepala BAKP Universitas Terbuka
u/p Kepala Bagian Administrasi Akademik dan Kelulusan BAKP
Jl. Cabe Raya Pondok Cabe, Telp. 7490941, pes. 1340, 1339, Faks. 021-7490158
Pamulang-Tangerang Selatan-15418

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :…………………………………………………..

NIM :

Program Studi UT :...............................................................kode.......

Tempat/Tgl. Lahir : ………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………….
Kode Pos : …………………………
No. Telepon : …………………………/HP ………………….
E-mail :.............................................................................

Mengajukan permohonan alih kredit untuk mata kuliah yang pernah saya tempuh di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.................................................
Bersama ini saya lampirkan :

1. Daftar mata kuliah yang diajukan untuk dialih kreditkan.

2. Formulir deskripsi mata kuliah yang telah diisi serta ditandatangani (tandatangan oleh
Dekan/Direktur/Ketua atau Pejabat yang setingkat yang berwenang diperguruan tinggi asal) dan
distempel pada setiap lembar.*)

3. Fotocopy transkrip nilai yang telah dilegalisasi.*)

4. Daftar Nilai Hasil Ujian Negara (bila dari perguruan tinggi swasta) dan dilegalisasi.*)

5. Surat keterangan konversi nilai yang sudah diubah ke sistem SKS dan nilai berupa huruf/abjad
(bila nilai dalam sistem paket/angka).

6. Fotocopy Kartu Mahasiswa UT.

........................,.......,........,20........

Yang mengajukan
......................

Keterangan: Tanda hanya diisi oleh petugas UT Pusat

*) Bagi mahasiswa yang berasal dari Perguruan Tinggi Swasta (PTS) yang berstatus
belum disamakan/terakreditasi, maka legalisasi dilakukan oleh Kopertis setempat