Yth.

Wakil Dekan BAKSI

Fakultas Sains dan Teknologi
Universitas Jambi

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIM : M1B1
Semester :
Prodi : Teknik Kimia
IPK :
Total SKS :
No. Tlp. :

Dengan ini saya mengajukan permohonan penerbitan surat pengantar untuk melaksanakan
Magang di:

Nama Instansi :
Alamat :
Tanggal Magang :

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini terlampir kami sampaikan :

1. Fotocopy KRS Semester Berjalan
2. Fotocopy Transkrip Nilai

Demikian permohonan ini saya ajukan, atas perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan terima
kasih.

Menyetujui, Mengetahui, Jambi, 10 Agustus 2020

Ketua Program Studi Pembimbing Akademik Pemohon,

Lince Muis, S.T., M.T. Hadistya Suryadri, S.T., M.T. Raden Ilham
NIP. 197606012001122002 NIP. 198812242011012007 NIM. M1B117029

Catatan: - 1 (Satu) Formulir Pendaftaran hanya berlaku untuk 1 (satu Instansi/Perusahaan)

- Apabila mahasiswa mengajukan permohonan pendaftaran magang yang ke-2
kali/lebih
Harus membawa surat balasan penolakan dari instansi/perusahaan yang
pertama dituju