Formulir Pendaftaran

Program Pengalaman Lapangan (PPL) 2021

Nama Mahasiswa : MUHAMMAD RIZAL MAULUDDIN
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Tempat/Tanggal Lahir : BOJONEGORO/26 JUNI 1999
Alamat : DS. BUMIREJO KEC. KEPOHBARU KAB.
BOJONEGORO
No. HP : 081554603995
NIM : 3120180086
Program Studi : PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS (PBI)
Fakultas : KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
IPK : 3.49
Jumlah SKS yang telah ditempuh : 124
Bojonegoro, 14 Agustus 2021
Petugas Pendaftaran Pemohon
Foto 3x4

(...............................................) (...........................................)

Lampiran-Lampiran:
Tida
No. Daftar Lampiran (untuk diverifikasi) Ada k Keterangan
Ada
1 Upload Formulir Pendaftaran 

2 Upload Surat Pernyataan 

3 Upload Surat Validasi Nilai dari kaprodi 

4 Upload Bukti Pembayaran PPL yang telah divalidasi 

biro administrasi
5 Upload Surat Keterngan Lunas SPP semester 1 s.d.6 dan 
DPP dari biro administrasi
6 Upload Pas Foto berwarna berjas almamater (3x4) 
background merah

Keterangan:
 Formulir ditulis dengan huruf kapital, ditempeli foto warna terbaru 3x4 (satu lembar).
  Bagi Mahasiswa yang tidak lulus mata kuliah prasyarat dan nilai D dan E diwajibkan
melampirkan surat keterangan diperbolehkan mengikuti PPL dari Ka.Prodi.

SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Mahasiswa : MUHAMMAD RIZAL MAULUDDIN

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Tempat/Tanggal Lahir : BOJONEGORO/26 JUNI 1999
Alamat : DS. BUMIREJO KEC. KEPOHBARU KAB.
BOJONEGORO
No. HP : 081554603995
NIM : 3120180086
Program Studi : PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS (PBI)
Fakultas : KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN

Dengan ini menyatakan bahwa akan:

1. Menjaga Almamater Universitas Nahdlatul Ulama Sunan Giri (UNUGIRI)
Bojonegoro dan instansi (sekolah) tempat melakukan Program Pengalaman Lapangan
(PPL);
2. Bersedia ditempatkan di sekolah yang telah ditentukan oleh Panitia Program
Pengalaman Lapangan (PPL) FKIP Universitas Nahdlatul Ulama Sunan Giri
(UNUGIRI) Bojonegoro;
3. Bersedia menaati peraturan dan tata tertib instansi (sekolah) tempat melakukan
Program Pengalaman Lapangan (PPL).

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat agar digunakan sebagaimana mestinya.

Bojonegoro, 14 Agustus 2021

Yang membuat pernyataan,
(..................................................................)