Lampiran

Peraturan Direktur RSIA ‘Aisyiyah Klaten

Nomor :
Tanggal :
Tentang : Pemberlakuan Panduan Manajemen Risiko

BAB I
DEFINISI

A. Pendahuluan
Rumah sakit yang menerapkan prinsip keselamatan pasien berkewajiban untuk
mengidentifikasi dan mengendalikan seluruh risiko strategis dan operasional yang
penting. Hal ini mencakup seluruh area baik manajerial maupun fungsional, termasuk
area pelayanan, tempat pelayanan, juga area klinis. Rumah sakit perlu menjamin
berjalannya sistim untuk mengendalikan dan mengurangi risiko. Manajemen risiko
berhubungan erat dengan pelaksanaan keselamatan pasien rumah sakit dan
berdampak kepada pencapaian sasaran mutu rumah sakit. Ketiganya berkaitan erat
dalam suatu rangkaian yang tidak dapat dipisahkan.
Hal ini meliputi dua hal:
1. Identifikasi proaktif dan pengelolaan potensi risiko utama yang dapat mengancam
pencapaian sasaran mutu pelayanan rumah sakit.
2. Reaktif atau responsif terhadap kerugian akibat dari keluhan, klaim, dan insiden,
serta respon terhadap laporan atau audit internal atau eksternal.
Panduan ini akan menjelaskan mekanisme dan tanggung jawab untuk :
1. Identifikasi Risiko
2. Analisa Risiko
3. Evaluasi risiko
4. Pengendalian Risiko / Mengelola Risiko
5. Mencatat Risiko (risk register)

B. Tujuan Panduan
1. Memberikan panduan sistem manajemen risiko yang baku dan berlaku di rumah sakit.
2. Memastikan sistim manajemen risiko berjalan dengan baik agar proses identifikasi,
analisa, dan pengelolaan risiko ini dapat memberikan manfaat bagi keselamatan
pasien dan peningkatan mutu rumah sakit secara keseluruhan.
3. Membangun sistem monitoring dan komunikasi serta konsultasi yang efektif demi

Panduan Manajemen Risiko RSIA ‘Aisyiyah Klaten 1

 tercapainya tujuan di atas dan penerapan yang berkesinambungan.
C. Batasan operasional
1. Risiko : peluang / probabilitas timbulnya suatu insiden (menurut WHO), yang akan
berdampak merugikan bagi pencapaian sasaran-sasaran keselamatan pasien dan
menurunkan mutu pelayanan.
2. Manajemen Risiko Rumah Sakit: merupakan upaya mengidentifikasi dan
mengelompokkan risiko (grading) dan mengendalikan / mengelola risiko tersebut
baik secara proaktif risiko yang mungkin terjadi maupun reaktif terhadap insiden
yang sudah terjadi agar memberikan dampak negative seminimal mungkin bagi
keselamatan pasien dan mutu rumah sakit.
3. Insiden Keselamatan Pasien (IKP): setiap kejadian yang tidak disengaja dan
kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cidera pada pasien.
IKP terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera
(KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC), dan Kejadian Potensial Cedera (KPC).
4. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD): adalah insiden yang mengakibatkan cidera
pada pasien.
5. Kejadian Nyaris Cidera (KNC): adalah insiden yang berpotensi menimbulkan
cidera pada pasien tapi yang belum sampai terpapar ke pasien sehingga tidak ada
cidera pada pasien.
6. Kejadian Tidak Cedera (KTC): adalah insiden yang berpotensi mengakibatkan
cidera pada pasien dan sudah terpapar ke pasien, tetap ternyata tidak menimbulkan
cidera pada pasien.
7. Kondisi Potensial Cedera (KPC): adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cidera, tetapi belum terjadi.
8. Kejadian Sentinel : adalah suatu kejadian yang tidak diharapkan dan telah
mengakibatkan kematian atau cidera fisik / psikologis serius, atau kecacatan pada
pasien. Termasuk di dalam kejadian sentinel antara lain: kematian yang tidak dapat
diantisipasi dan tidak berhubungan dengan penyebab alami dari penyakit pasien atau
kondisi medis dasar pasien; bunuh diri, kehilangan permanen dari sebagian besar
fungsi tubuh yang tidak berhubungan dengan penyakit dasar pasien; pembedahan
yang salah lokasi / salah prosedur / salah pasien; penculikan bayi atau bayi yang
dibawa pulang oleh orang tua yang salah.
9. Pelaporan insiden keselamatan pasien : adalah suatu sistim untuk
mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien, menganalisa dan
mengantisipasi / mengelola / mengendalikan insiden secara berkesinambungan.
10. Risiko Sisa : adalah sisa risiko tingkat terendah yang dapat dicapai setelah upaya

Panduan Manajemen Risiko RSIA ‘Aisyiyah Klaten 2

 pengendalian / tindakan dilakukan.
11. Penilaian Risiko : adalah upaya identifikasi dari risiko yang terjadi atau berpotensi
terjadi dalam pelayanan di rumah sakit dengan mempertimbangkan klasifikasi dan
derajat (grading) kerugian yang mungkin terjadi sebagai akibat dari terpapar risiko
tersebut.
12. Penilai Risiko : adalah anggota dari staf (manager atau yang lain) yang telah
menghadiri pelatihan penilaian risiko. Hal ini adalah tanggung jawab manajemen
untuk memastikan bahwa tiap unit kerja memiliki paling sedikit satu penilai risiko
yang terlatih.
13. Internal : merujuk kepada aktivitas atau dokumen di dalam rumah sakit.
14. Eksternal : merujuk kepada aktivitas atau dokumen yang bukan berasal dari rumah
sakit.
Tahap persiapan mencakup : ruang lingkup kegiatan manajemen resiko, personil yang terlibat,
standar dalam penentuan kriteria resiko, prosedur / mekanisme pelaporan, pemantuan
serta review, dokumentasi yang terkait. Identifikasi bahaya merupakan tahapan yang
penting. Beberapa teknik identifikasi bahaya seperti observasi / survey, inspeksi,
pemantauan, audit, kuesioner, data statistik, konsultasi dengan pekerja, Fault Tee Analysis,
Walk Through Survey. Penilaian resiko merupakan acuan agar penilaian yang dilakukan
seobjektif mungkin berdasarkan data yang ada. Penilaian ini mencakup : informasi tentang
suatu aktifitas, tindakan pengendalian resiko yang ada, peralatan / mesin yang digunakan
untuk melakukan aktifitas, data Material Safety Data Sheet / MSDS, Data statistik
kecelakaan / penyakit akibat kerja, hasil studi atau survey, studi banding pada industri sejenis,
penilaian dari pihak spesialis / tenaga ahli. Analisa resiko adalah kegiatan analisa suatu
resiko dengan cara menentukan besarnya kemungkinan / probability dan tingkat
keparahan ( severity ) dari akibat atau konsekuensi suatu resiko. Analisa ini dilakukan
untuk membuat prioritas pengendalian resiko.
Kegiatan yang dilakukan berupa :
1. Mengidentifikasi besarnya risiko.
2. Penentuan besar risiko : berapa besar bahaya dan kemungkinan terjadinya.

Panduan Manajemen Risiko RSIA ‘Aisyiyah Klaten 3

 BAB II
RUANG LINGKUP

A. Ruang Lingkup Panduan Manajemen Risiko

Panduan ini mencakup seluruh manajemen risiko di area pelayanan RSIA ‘Aisyiyah
Klaten, termasuk seluruh area pekerjaan, unit kerja dan area klinis. Manajemen
risiko merupakan tanggungjawab semua komponen di rumah sakit. Tujuan manajemen
risiko untuk identifikasi dan pengendalian risiko strategis dan operasional tidak akan
tercapai apabila semua perangkat yang ada di rumah sakit tidak bekerjasama dan
berpartisipasi pada pelaksanaannya.
Manajemen risiko meliputi identifikasi, analisa, evaluasi dan pengelolaan risiko:
1. Risiko yang berpotensi terjadi (pro-aktif)
2. Insiden yang telah terjadi (reaktif / responsive)
B. Tanggung jawab manajemen risiko
Dalam rangka mencapai tujuan untuk mengidentifikasi dan mengendalikan risiko,
RSIA ‘Aisyiyah Klaten mengatur kewenangan dan tanggung jawab manajemen rumah
sakit:
1. Level rumah sakit oleh Tim (subkomite) mutu dan manajemen risiko dari Komite
Mutu dan Keselamatan Pasien rumah sakit
2. Level unit kerja / bagian dalam rumah sakit oleh kepala instalasi atau kepala bagian
dari masing-masing unit kerja
Uraian tanggung jawab manajemen risiko:
1. Tanggung Jawab Pimpinan Rumah Sakit
a. Menetapkan kebijakan mengenai manajemen risiko rumah sakit
b. Menetapkan dan membina tim manajemen risiko rumah sakit
c. Mengawasi dan memastikan sistim manajemen risiko berjalan dengan baik
dan berkesimabungan
d. Menerima laporan dan rekomendasi pengelolaan / pengendalian risiko
serta menindaklanjuti sesuai arah kebijakan rumah sakit termasuk pendanaannya.
e. Mengambil alih tanggung jawab pengelolaan dan pengendalian insiden
keselamatan pasien sesuai grading risiko.

Panduan Manajemen Risiko RSIA ‘Aisyiyah Klaten 4

 2. Tanggung Jawab Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
a. Meninjau daftar risiko rumah sakit dan memberi rekomendasi untuk menurunkan
skor risiko.
b. Meninjau risiko-risiko ekstrim, tindakan, pengendalian, dan menyoroti area-
area utama kepada masing-masing kepala unit kerja terkait.
3. Tim Manajemen Risiko
a. Membuat dan meninjau strategi dan kebijakan manajemen risiko.
b. Penyediaan pelatihan penilaian risiko.
c. Memantau daftar risiko per unit kerja untuk setiap perubahan, bagian yang
tidak lengkap, dengan perhatian pada tingkat risiko dan jadwal waktu.
d. Memberi saran kepada penilai risiko, kepala unit kerja dan pihak
eksekutif perihal manajemen risiko.
e. Memelihara dan membina daftar penilai risiko yang aktif.
f. Menanggapi permintaan audit internal dan eksternal berkaitan dengan manajemen
risiko.
g. Menanggapi permintaan pihak eksternal untuk informasi berkaitan proses risiko.

4. Tanggung Jawab Penilai Risiko

Penilai risiko harus dipilih oleh Kepala Unit Kerja untuk memastikan bahwa penilai
risiko yang dipilih mempunyai keterampilan kerja, pengetahuan, dan pengalaman
yang memadai untuk memenuhi perannya. Staf yang berminat pada peran sebagai
penilai risiko harus mendiskusikan peran tersebut dan mendapat persetujuan dari
Kepala Unit Kerja. Penilai risiko bertanggung jawab untuk :
a. Menghadiri pelatihan penilai risiko dan pemutakhiran yang diselenggarakan
oleh Tim Manajemen Risiko.
b. Menilai risiko di area kerja mereka menggunakan Form Penilaian Risiko,
mengidentifikasi seluruh risiko yang penting terlebih dahulu dan memastikan
bahwa Kepala Unit Kerja mengambil perhatian terhadap risiko tersebut.
c. Memastikan bahwa mereka menyimpan dokumen penilaian risiko yang asli dan
memberikan satu salinan kepada Kepala Unit Kerja untuk disimpan dalam arsip.
d. Menunjukkan bukti penilaian dan rencana tindakan yang lengkap dengan
jadwal waktu penyelesaian.
e. Jika penilai risiko memandang bahwa penilaian risiko mereka tidak memperoleh
perhatian yang memadai, mereka harus menghubungi Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien untuk meminta nasehat.
5. Tanggung Jawab Kepala Unit Kerja

Panduan Manajemen Risiko RSIA ‘Aisyiyah Klaten 5

 a. Mengelola seluruh risiko di tempat kerja mereka. Kepala Unit Kerja boleh
mendelegasikan tugas melakukan penilaian risiko kepada anggota tim yang
telah menghadiri pelatihan penilaian risiko untuk penilai.
b. Kepala Unit Kerja bertanggung jawab untuk :
1) Pelaksanaan strategi dan kebijakan manajemen risiko di area tanggung jawab
mereka.
2) Mengelola daftar risiko unit kerja masing-masing. Hal ini termasuk
mengumpulkan, meninjau, dan memutakhirkan data.
3) Menunjuk penilai risiko untuk area mereka, memastikan bahwa mereka diijinkan
untuk menghadiri pelatihan penilai risiko dan sesi pemutakhiran.
4) Memastikan bahwa penilai risiko mempunyai alokasi waktu yang
memadai untuk melakukan penilaian risiko.
5) Melakukan validasi seluruh penilaian risiko yang dilakukan, dan melakukan
tindakan untuk mengurangi risiko yang teridentifikasi sampai pada tingkat
terendah yang mungkin dicapai.
6) Melengkapi Form Penilaian Risiko (meninjau / menyetujui pemeringkatan
matriks: menyatakan tindakan apa yang diperlukan/ diambil untuk menurunkan
risiko sampai pada tingkat terendah yang mungkin dicapai).
7) Jadwal waktu untuk memulai/ meningkatkan langkah pengendalian.
(pada tingkat berapa risiko sisa tertinggal setelah pelaksanaan
tindakan/peningkatan langkah pengendalian: apakah risiko perlu dimasukkan ke
dalam daftar risiko unit kerja / rumah sakit).
8) Penyediaan informasi yang sesuai dan memadai, pelatihan dan supervisi bagi staf
untuk m e n d u k u n g penurunan risiko.
(Hal ini mencakup bahwa seluruh staf menghadiri training wajib yang
terkait).
9) Memelihara catatan penilaian risiko yang dilaksanakan dan untuk
mencatat perkembangan dan kinerja d i b a n d i n g k a n tindakan perbaikan yang
direncanakan.
10) Kepala unit kerja harus mengingatkan tim manajemen risiko jika penilai
risiko meninggalkan / t i d a k lagi memenuhi perannya, sehingga tim
manajemen risiko mempunyai tanggung jawab untuk memutakhirkan data penilai
risiko organisasi.
11) Berkoordinasi dengan unit kerja lain di dalam rumah sakit.
12) Dalam keadaan dimana rencana untuk mengelola risiko berada di luar
kewenangan Kepala Unit Kerja atau dimana ada implikasi sumber daya yang

Panduan Manajemen Risiko RSIA ‘Aisyiyah Klaten 6

 besar, risiko akan diprioritaskan oleh Direktur Rumah Sakit.
13) Memastikan bahwa penilaian risiko divalidasi ulang pada jangka waktu yang
sesuai atau mengikuti perubahan keadaan. Frekuensi peninjauan akan
bervariasi mengikuti tingkat sisa risiko
Berikut adalah yang disarankan :

Tingkat Warna Pelaksana Tinjauan Frekuensi

Kategori Risiko
Ekstrim Ekstrim (15 - 25) Merah Direktur RS Bulanan
Tinggi Tinggi (8 - 12) Jingga Kepala Unit Kerja Tiap 2 bulan
Sedang Sedang (4 - 6) Kuning Kepala Ruang / Seksi Tiap 3 bulan

Rendah Rendah (1 - 3) Hijau Kepala Ruang / Seksi Tiap 6 bulan

6. Tanggung Jawab Karyawan

a. Seluruh staf mempunyai tanggung jawab untuk memberi informasi kepada atasan
mereka setiap bahaya yang bermakna di tempat kerja. Merupakan suatu hal yang
mendasar bahwa jika seorang staf menganggap ada hal yang serius yang telah
mereka laporkan kepada atasan langsung mereka, tetapi belum ditindaklanjuti,
mereka harus melaporkan ini kepada tingkat yang lebih tinggi.
b. Dalam rangka untuk memastikan kebijakan ini dilaksanakan dengan efektif, setiap
karyawan harus:
1) Menghadiri pelatihan sebagaimana ditentukan oleh atasan mereka atau oleh
rumah sakit (misal induksi / orientasi dan prosedur baru, pelatihan wajib :
induksi, keselamatan kebakaran, memindahkan dan mengangkat, keselamatan
personal, dan lain-lain).
2) Dapat bekerja sama secara penuh dalam menerapkan pedoman, protokol, dan
kebijakan yang berkaitan dengan keselamatan dan kesehatan, dan manajemen
risiko.
3) Melaporkan setiap insiden, kecacatan, atau setiap perubahan yang dapat
mempengaruhi kondisi kerja langsung kepada atasan / penilai risiko lokal dan
melengkapi form insiden report dengan tepat.
4) Mengikuti petunjuk kerja yang tertulis serta pelatihan yang disediakan.
5) Berpartisipasi aktif dalam proses penilaian risiko.
6) Memenuhi dan melaksanakan langkah pengendalian / tindakan setelah
penilaian dilakukan
BAB III

Panduan Manajemen Risiko RSIA ‘Aisyiyah Klaten 7

 KEBIJAKAN

1. Rumah sakit mempunyai program manajemen risiko

2. Rumah sakit mempunyai daftar risiko di tingkat rumah sakit
3. Rumah sakit telah membuat strategi untuk mengurangi risiko yang ada,
4. Rumah Sakit telah melakukan analisis efek modus kegagalan / FMEA setahun sekali pada
proses berisiko tinggi yang diprioritaskan.
5. Rumah sakit telah melaksanakan tindak lanjut hasil analisis modus dampak kegagalan
(FMEA).

Panduan Manajemen Risiko RSIA ‘Aisyiyah Klaten 8

 BAB IV

TATA LAKSANA

A. Identifikasi Risiko dan Penilaian Risiko (Risk Assessment)

Dalam hal ini, risiko dapat dibedakan menjadi risiko potensial (dengan pendekatan
pro-aktif) dan insiden yang sudah terjadi (dengan pendekatan reaktif / responsif). Risiko
potensial dapat diidentifikasi dari berbagai macam sumber, misalnya:
1. Informasi internal (rapat bagian / koordinasi, audit, incident report, klaim, komplain)
2. Informasi eksternal (pedoman dari pemerintah, organisasi profesi, lembaga penelitian)
3. Pemeriksaan atau audit eksternal

Panduan Manajemen Risiko RSIA ‘Aisyiyah Klaten 9

 Contoh risiko potensial berdasarkan area pelayanan:

No Area Risiko
Akses Pasien:
1. 1. Waktu tunggu pasien untuk diperiksa lama
2. Pasien berebut untuk diperiksa
3. Miskomunikasi
4. Ketidaktersediaan tempat tidur
Kecelakaan:
1. Tersengat listrik
2. Terpapar dengan bahan berbahaya
2. 3. Tertimpa benda jatuh
4. Tersiram air panas
Asesmen dan Terapi
1. Kesalahan identifikasi pasien
2. Reaksi transfusi darah
3. 3. Kesalahan pelabelan spesimen laboratorium
4. Kegagalan
Masalah konsultasi
administrasi interdisiplin
keuangan pasien pasien
1. Kesalahan estimasi biaya
2. Pengenaan tagihan yang sama 2 x
4. 3. Kesalahan input data tagihan
4. Perbedaan tarif dan tagihan
5. Transaksi
Kejadian Infeksi tidak terinput
1. Kegagalan / kontaminasi alat medis
2. Infeksi luka operasi
5. 3. Needlestick injury
4. Kesalahan
Rekam medik pembuangan limbah medis
1. Kegagalan memperoleh informed consent
2. Kesalahan pelabelan rekam medik
6. 3. Kebocoran informasi rekam medik
Obat4. Ketidaklengkapan catatan dalam rekam medik
1. Penulisan resep yang tidak baik
2. Riwayat alergi obat tidak teridentifikasi
7. 3. Kesalahan dosis obat
4. Obat rusak / expired
5. Kesalahan identifikasi pasien dalam pemberian obat

Panduan Manajemen Risiko RSIA ‘Aisyiyah Klaten 10

 Keamanan
1. Pencurian
8. 2. Pasien hilang
3. Lingkungan yang tidak aman
Risiko atau insiden yang sudah teridentifikasi harus ditentukan peringkatnya (grading)
dengan memperhatikan:
1. Tingkat peluang / frekwensi kejadian (likelihood)
2. Tingkat dampak yang dapat / sudah ditimbulkan (consequence)
Identifikasi risiko juga dapat dikategorikan berdasarkan dampak sesuai dengan jenis
-jenis insiden keselamatan pasien sebagaimana dicontohkan dalam tabel berikut:

ERROR KATEGORI HASIL

No error A Kejadian atau yang berpotensi untuk terjadinya

kesalahan (KPC)
Error, no harm Terjadi kesalahan sebelum obat mencapai pasien (KNC)
B

Terjadi kesalahan dan obat sudah diminum/digunakan

C pasien tetapi tidak membahayakan pasien (KTC)

Terjadinya kesalahan, sehingga monitoring ketat harus

dilakukan tetapi tidak membahayakan pasien (KTC)
D

Error, harm Terjadi kesalahan, hingga tx dan intervensi lanjut

E diperlukan &kesalahan ini memberikan efek yg buruk yg
sifatnya sementara &
Terjadi kesalahan (KTD)
mengakibatkan pasien harus
F dirawat lebih lama di RS serta memberikan efek buruk
yang sifatnya sementara (KTD)
Terjadi kesalahan yang mengakibatkan efek buruk
G yang bersifat permanen (KTD )
Terjadi kesalahan dan hampir merenggut nyawa
H pasien contoh syok anafilaktik (KTD)
Error, death I Terjadi kesalahan dan pasien meninggal dunia (Sentinel)

B. Analisis Risiko

Panduan Manajemen Risiko RSIA ‘Aisyiyah Klaten 11

 Analisa dilakukan dengan menentukan score risiko atau insiden tersebut untuk
menentukan prioritas penanganan dan level manajemen yang harus bertanggung jawab
untuk mengelola / mengendalikan risiko / insiden tersebut termasuk dalam kategori biru
/ hijau / kuning / merah.

Hal ini akan menentukan evaluasi dan tata laksana selanjutnya. Untuk risiko /
insiden dengan kategori biru dan hijau maka evaluasi cukup dengan investigasi
sederhana sedangkan untuk kategori kuning dan merah perlu dilakukan evaluasi lebih
mendalam dengan metode RCA (root cause analysis – reaktif / responsive) atau
HFMEA (healthcare failure mode effect analysis – proaktif)
C. Evaluasi Risiko
1. Risiko atau insiden yang sudah dianalisis akan dievaluasi lebih lanjut sesuai skor
dan grading yang didapat dalam analisis.
SKOR RISIKO = DAMPAK X PELUANG
2. Pemeringkatan memerlukan keterampilan dan pengetahuan yang sesuai, dan
meliputi proses berikut :
a. Menilai secara obyektif beratnya / dampak / akibat dan menentukan suatu skor

Panduan Manajemen Risiko RSIA ‘Aisyiyah Klaten 12

 b. Menilai secara obyektif kemungkinan / peluang / frekuensi suatu peristiwa
terjadi dan menentukan suatu skor
c. Mengalikan dua parameter untuk memberi skor risiko
3. Penilaian risiko akan dilaksanakan dalam dua tahap.
a. Tahap pertama akan diselesaikan oleh penilai risiko yang terlatih, yang akan
mengidentifikasi bahaya, efek yang mungkin terjadi dan pemeringkatan risiko.
b. Tahap kedua dari penilaian akan dilakukan oleh Kepala Unit Kerja yang akan
melakukan verifikasi tahap pertama dan membuat suatu rencana tindakan untuk
mengatasi risiko

Tak MINOR MODERAT MAYOR KATATROSPIK

Sangat sering Significant 1
terjadi (Tiap Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

minggu/bulan)

Sering
terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(bbrp
kali/tahun)

4
Mungkin
terjadi (1 - <
2 tahun/kali) Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

Jarang
terjadi (> 2
- < 5 th/kali) Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim

Sangat jarang
terjadi ( > 5
thn/Kali) Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim

Panduan Manajemen Risiko RSIA ‘Aisyiyah Klaten 13

Dari contoh terdahulu pada instalasi rawat inap, dapat dibuat evaluasi sebagai berikut:
NAMA INSTALASI : Rawat inap
No Jenis Risiko Total Score
Peringkat
Risiko
Tindakan PJ

DaPeluang Extreme Tingg Seda Rendah

m (15-25 ) i ng (1-3)
pa (8-12) (4-
k 6)

1 Phlebitis 5 5 25

Angka kejadian 25
2 pasien tanpa gelang 5 5

3 Pasien jatuh 5 5 25
4 Kepatuhan
25
identifikasi pasien 5 5
Angka
25
5 ketidakhadiran 5 5
dokter
6 Angka kejadian
15
pasien jatuh 5 3

15
7 Tertukar obat 5 3
15
8 Komplain pelanggan 3 5

Panduan Manajemen Risiko RSIA ‘Aisyiyah Klaten 14

 No Peringkat
Risiko Total Score
Jenis Risiko Tindakan PJ

Dampa Peluang Extr Tingg Sedan Rendah

k eme i g (1-3)
(15- (8-12) (4-6)
25 )

9 Angka kejadian ISK 5 3 15

ketidakmampuan
10 pemenuhan privasi 5 3 15
pasien
Perintah lisan yang 3 5 15
11 tidak diverifikasi
dpjp
12 Kelengkaan IC 3 4 12
13 Angka kejadian
tertusuk jarum 5 2 10

14 Angka kejadian ILO 5 2 10

15 petugas tidak cuci 10

tangan 5 2

16 Terjadi 5 2 10
kebakaran/gempa
17 Rawat inap infeksius 2 3 6

Risiko tersetrum 6
18 listrik (ada instalasi 3 2
listrik)
Pasien pulang tanpa 4
19 sepengetahuan perawat 2 2

D. Kelola Risiko
Setelah analisis dan evaluasi selesai dilakukan, maka tahap selanjutnya adalah

Panduan Manajemen Risiko RSIA ‘Aisyiyah Klaten 15

 pengelolaan risiko atau insiden dengan target menghilangkan atau menekan risiko
hingga ke level terendah (risiko sisa) dan meminimalisir dampak atau kerugian yang
timbul dari insiden yang sudah terjadi.

LEVEL/BANDS TINDAKAN

EKSTREM (SANGAT Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45 hari, membutuhkan
TINGGI) tindakan segera, perhatian sampai ke Direktur RS

HIGH (TINGGI) Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji dng detail
& perlu tindakan segera, serta membutuhkan tindakan top
manajemen
MODERATE Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 minggu.
(SEDANG) Manajer/pimpinan klinis sebaiknnya menilai dampak terhadap
bahaya & kelola risiko
LOW (RENDAH) Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana paling lama 1
minggu diselesaikan dng prosedur rutin

KELOLA RISIKO BERDASARKAN RISK GRADING & JENIS IKP

SENTINEL RCA

Panduan Manajemen Risiko RSIA ‘Aisyiyah Klaten 16

 KTD

MERAH & KUNING

RISK GRADING

BIRU
& HIJAU KNC

INVESTIGASI

1. Investigasi Sederhana
Dalam pengelolaan risiko / IKP yang masuk dalam kategori biru atau hijau, maka
tindak lanjut evaluasi dan penyelesaiannya dilakukan dengan investigasi sederhana,
melalui tahapan:
a. Identifikasi insinden dan degrading
b. Mengumpulkan data dan informasi : - telaah dokumen
- Wawancara
- observasi
c. Kronologi kejadian
d. Analisa dan evaluasi sederhana :
1) penyebab langsung : - individu
- peralatan
- lingkungan tempat kerja
- prosedur kerja
2) penyebab tidak langsung : - individu
- tempat kerja

Panduan Manajemen Risiko RSIA ‘Aisyiyah Klaten 17

 e. Rekomendasi: jangka pendek, jangka menengah, jangka panjang

KERJA INVESTIGASI SEDERHANA

untuk Bands Risiko BIRU / HIJAU

Penyebab langsung insiden :

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Panduan Manajemen Risiko RSIA ‘Aisyiyah Klaten 18

 Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Rekomendasi : Penanggung jawab Tanggal :

____________________________________
_____________________________________
____________________________________
_____________________________________

Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung jawab : Tanggal :

______________________________________
_____________________________________
_____________________________________
______________________________________
Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit

Nama : ________________________ Tanggal mulai Investigasi : _______________

Investigasi Lengkap :_________ YA/TIDAK Tanggal : _____________

Manajemen Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA /
Risiko : TIDAK Investigasi setelah Grading ulang :
Hijau/Kuning/Merah

Perbedaan Penyebab akar masalah dan faktor kontributor:

Tanyakan: 1. Akankah timbul masalah apabila penyebab tersebut tidak ada ?

2. Akankah masalah timbul bila penyebab ini dikoreksi / dieliminasi?
Panduan Manajemen Risiko RSIA ‘Aisyiyah Klaten 19
 3. Akahkah eliminasi / koreksi penyebab menimbulkan insiden serupa
lagi?  Bila jawabannya TIDAK: akar masalah, YA: faktor
kontributor

Panduan Manajemen Risiko RSIA ‘Aisyiyah Klaten 20

Di dalam menganalisa penyebab masalah, jangan berhenti hanya pada penyebab langsung
namun harus terus menggali hinga kepada akar masalah sehingga penyelesaian yang
direkomendasikan nantinya bukanlah penyelesaian simptomatik semata melainkan benar-
benar penyelesaian etiologi yang dapat mencegah berulangnya insiden yang sama di
kemudian hari.

Contoh kasus:
Pasien setelah menjalani fisioterapi pemanasan dengan alat mengalami luka bakar derajat 1.
Petugas fisioterapinya adalah tenaga yang baru bekerja 1 bulan.
Langkah yang dilakukan:
 Identifikasi insiden dan mengumpulkan informasi (observasi, wawancara, telaah
RM)
 Membuat laporan insiden keselamatan pasien dan kronologi kejadian (lampiran 1)
 Nilai Dampak = 3, karena cidera sedang

Panduan Manajemen Risiko RSIA ‘Aisyiyah Klaten 21

 Nilai Probabilitas = 2, karena kejadiannya jarang terjadi (2-5 tahun sekali)
 Skor risiko = 3 x 2 = 6
 Kategori risiko moderate dengan warna bands hijau.
 Maka dilakukan investigasi sederhana
Penyebab langsung insiden :
1. Peralatan, sarana / prasarana: intensitas berlebihan pada alat transduser
2. Petugas: fisioterapis kurang memahami penggunaan alat

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :

1. Peralatan, sarana / prasarana: pemeliharaan alat tidak ada, alat belum dikalibrasi
2. Manajemen (diklat): pada waktu masuk sebagai pegawai baru tidak menerima orientasi,
kredensial, dan training

Rekomendasi : Penanggung jawab Tanggal :

1. Semua tenaga staf klinis baru harus Bagian pelayanan 29 Mei 2015
menjalani kredensial dan orientasi. Secara medis Diklat
berkala mengikuti diklat penyegaran
Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung jawab : Tanggal :
1. Training penggunaan alat bagi fisioterapis Atasan langsung 29 Mei 2015
baru
Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit
Nama : ________________________ Tanggal mulai Investigasi: ____________________

Investigasi Lengkap :_________ YA/TIDAK Tanggal :________________

Manajemen Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA / TIDAK
Risiko : Investigasi setelah Grading ulang : Hijau/Kuning/Merah

Panduan Manajemen Risiko RSIA ‘Aisyiyah Klaten 22

2. RCA (Root Cause Analysis)
Langkah-langkah untuk melakukan analisis akar masalah (RCA):

1. Identifikasi insiden yg akan di investigasi

2. Tentukan tim investigator

3. Kumpulkan data
(Observasi, Dokumentasi , Interview)

4. Petakan kronologis kejadian INVESTIGASI

(Narratif chronology, Timeline, Tabular Timeline, Time
Person Grid)

5. Identifikasi masalah (CMP)

(Brainstorming, brainwriting, Nominal Group Technique)

6. Analisis Informasi
(5 why s, Analisis Perubahan, Analisis penghalang, fish
ANALISA
bone, dll )
7. Rekomendasi dan Rencana kerja untuk improvement
IMPROVE

a. Identifikasi Insiden: Root cause analysis digunakan untuk menganalisa dan

mengevaluasi IKP pada derajat kuning dan merah.
b. Tentukan tim investigator yang mewakili berbagai komponen:
1) Subkomite keselamatan pasien
2) Subkomite mutu dan manajemen risiko
3) Bidang keperawatan dan perwakilan kepala ruang
4) Perwakilan kepala instalasi / bagian
5) Perwakilan klinisi
6) Personil lain yang dinilai perlu (misal dari komponen K3, PPI,
administrasi keuangan, kepegawaian, farmasi, logistik dll sesuai IKP yang
terjadi)

INSIDEN : _______________________________________________________________

Panduan Manajemen Risiko RSIA ‘Aisyiyah Klaten 23

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
TIM INVESTIGATOR:

Ketua :
_____________________________________________________________________

Anggota :

Panduan Manajemen Risiko RSIA ‘Aisyiyah Klaten 24

 Apakah semua area yg terkait sdh terwakili? o YA o TIDAK
Apakah macam tingkat pengetahuan sdh terwakili? o YA o TIDAK
Notulen : ________________________
Tanggal dimulai : ___________ Tanggal dilengkapi: _________________

Dalam hal insiden sentinel maka tim investigator harus terdiri dari:
1) Expert insiden dan analis expert external (misal yang tidak berlatar belakang
medis)
2) Senior management expert (misal direktur medis)
3) Senior clinical expert (misal konsultan senior)
4) Orang yang mengetahui unit kerja / bagian terkait dengan baik namun tidak
terlibat langsung dalam insiden tersebut

Tim ini dibentuk oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien yang akan
bertanggung jawab kepada Direktur RSIA ‘Aisyiyah Klaten. Tim diberi tenggang
waktu kerja sesuai grading untuk memberikan laporan kepada ketua komite mutu
dan keselamatan pasien.

c. Pengumpulan data dan informasi dilakukan di lapangan dengan berbagai cara:

1) Observasi
Observasi langsung kepada praktek di lapangan dan tempat kejadian
2) Telaah Dokumentasi
Meliputi penelusuran kepada rekam medik pasien dan seluruh pedoman /
panduan / SPO terkait dengan insiden untuk korelasi keduanya
3) Wawancara
Dilakukan dalam sesi tertutup kepada setiap personil terkait secara terpisah
termasuk kepada pihak yang dirugikan / pasien dalam insiden tersebut.

Tujuan pengumpulan informasi pada tahap ini:

1) Mengamankan informasi untuk memastikan dapat digunakan selama investigasi
dan jika kasus disidangkan ke pengadilan
2) Identifikasi kebijakan dan prosedur yang relevan
3) Menggambarkan insiden secara akurat
4) Mengorganisasi informasi
5) Memberikan petunjuk kepada tim investigasi
Dokumentasi semua bukti yang berkaitan dengan insiden harus dikumpulkan sesegera

Panduan Manajemen Risiko RSIA ‘Aisyiyah Klaten 25

 mungkin:
1) Semua catatan medis dan catatan keperawatan
2) Semua hasil pemeriksaan yang berhubungan dan penunjang diagnostik
3) Incident report (laporan keselamatan pasien)
4) Kebijakan dan prosedur
5) Integrated care pathway yang berhubungan
6) Pernyataan-pernyataan dan hasil observasi
7) Bukti fisik
8) Daftar staf yang terlibat
9) Lakukan interview dengan semua orang yang terlibat
10) Informasi mengenai kondisi yang dapat mempengaruhi terjadinya insiden (misal
pergantian jaga, ketersediaan petugas terlatih, kecukupan tenaga, dll)
d. Pemetaan kronologi kejadian dilakukan dengan cara:
1) Kronologi naratif : berguna pada laporan akhir insiden
2) Timeline : menelusuri rantai insiden secara kronologis dan berguna untuk
menemukan bagian dalam proses dimana insiden terjadi
3) Tubular Timeline: seperti timeline tapi lebih detail terutama dalam hal good
practice & CMP (care management problem), berguna untuk kejadian yang
berlangsung lama
4) Time-Person Grid: untuk mengetahui pergerakan dan keberadaan seseorang
sebelum, selama, dan sesudah kejadian. Berguna pada kejadian yang
melibatkan banyak orang namun dalam periode waktu pendek.
Contoh Tabular timeline :

WAKTU KEJADIAN 30/7/2014, 4 / 8 / 2014, 8 /8/ 2014,

JAM 15.00 jam 09.00 jam 14.00

KEJADIAN Pasien terlihat di Pasien tiba di RS Pasien datang di ruang
ruang penerimaan penerimaan, diterima
utk operasi TKR petugas. Residen 1
ulang dilakukan dibuat inform consent
inform consent
Pasien pulang karena
INFORMASI tempat penuh, pasien
TAMBAHAN diberitahu pembatalan
GOOD PRACTICE Risiko tindakan Risiko tindakan telah
telah dijelaskan & dijelaskan &
terdokumentasi terdokumentasi

Panduan Manajemen Risiko RSIA ‘Aisyiyah Klaten 26

 MASALAH
PELAYANAN

e. CMP (Care Management Problem)

Adverse event yang berkaitan dengan penyimpangan dari standar pelayanan yang
telah ditetapkan dan berdampak langsung atau tidak langsung kepada pasien.
Contoh:

f. Analisa Informasi
1) Tehnik 5 Whys (atau tehnik why – why)
Bertanya secara berlapis dengan tujuan menemukan akar penyebab
masalah, dengan mengidentifikasi gejala, penyebab langsung, faktor kontributor,
dan akhirnya akar masalah.
Dengan tehnik ini, investigator tidak boleh berhenti bertanya walaupun sudah
menemukan pneyebab langsung sebelum menemukan akar penyebab masalah.

2) Analisis perubahan
Digunakan bila dicurigai adanya perubahan praktek daripada prosedur yang
seharusnya. Contoh : Kasus salah area operasi

Panduan Manajemen Risiko RSIA ‘Aisyiyah Klaten 27

 3) Analisis Barrier
Contoh dari kasus di atas:

4) Analisis Fish Bone

Panduan Manajemen Risiko RSIA ‘Aisyiyah Klaten 28

3. HFMEA (Healthcare Failure Mode Effect Analysis)
Di dalam upaya mengurangi kemungkinan terjadinya suatu insiden, metode HFMEA
digunakan untuk mengidentifikasi modus kegagalan (kegagalan proses) yang
berpotensi terjadi kemudian mengidentifikasi dampak yang mungkin timbul diikuti
analisis akar masalah, sebelum melakukan redisain proses untuk meminimalisir risiko
modus kegagalan / dampaknya kepada pasien.
HFMEA merupakan proses pro-aktif untuk memperbaiki kinerja dengan mencegah
potensi kegagalan sebelum terjadi sehingga akhirnya meningkatkan keselamatan pasien.
(F = failure, yaitu saat sistim tidak bekerja sesuai yang diharapkan; M = mode, yaitu
cara / perilaku yang dapat menimbulkan kegagalan tersebut; E = effect, yaitu dampak
/ konsekuensi dari modus kegagalan tadi; A = analysis, yaitu upaya investigasi terhadap
proses secara detail).
Pada prinsipnya langkah-langkah untuk menjalankan HFMEA meliputi:
a. Identifikasi proses yang berisiko tinggi (IDENTIFIKASI)
b. Bentuk tim HFMEA (TIM)
c. Menggambarkan diagram dari proses tersebut (DIAGRAM PROCESS)
d. Analisis hazard (HAZARD ANALYSIS):
1) Brainstorming kemungkinan kegagalan proses dan menentukan dampaknya
2) Menentukan prioritas kegagalan proses yang akan diperbaiki
3) Menentukan akar masalah dari kegagalan proses yang sudah diprioritaskan tadi
e. Implementasi dan monitoring hasil dari redisain proses tersebut (ACTION &
OUTCOME MEASURE)
a. Langkah 1. IDENTIFIKASI PROSES BERISIKO TINGGI
Proses yang dimaksud dapat merupakan proses yang baru dan belum
dilakukan (misalnya pembelian alat baru, pemakaian rekam medik elektronik,
redisain kamar bedah), proses yang sudah berjalan, berisiko tinggi walaupun

Panduan Manajemen Risiko RSIA ‘Aisyiyah Klaten 29

 belum menimbulkan insiden (misalnya pemeriksaan di laboratorium), proses
klinik (misalnya proses pelayanan kateterisasi jantung), atau proses non
medik (pembayaran tagihan pasien asuransi). Dalam menentukan proses yang
hendak dianalisis dengan HFMEA, kumpulan proses yang ada digrading
untuk menentukan skor risikonya (sebagaimana dalam prosedur RCA, risk
assessment).

b. Langkah 2. TIM INVESTIGASI

Komposisi dan prosedurnya mirip seperti RCA di atas, terdiri dari orang-orang
multidisiplin yang tidak lebih dari 10 orang (idealnya 4-8 orang), memahami proses
yang akan dianalisa, mewakili unit yang akan dianalisa, dan memiliki kemampuan
berpikir kritikal.
Tim melakukan pertemuan berkala untuk melakukan pembahasan dengan agenda
sebagai berikut:

Pertemuan tim Bahasan pertemuan Waktu

Pra pertemuan Identifikasi topik dan motivasi pada tim

Pertemuan 1 Gambarkan proses, identifikasi sub proses,

verifikasi ruang lingkup

Pertemuan 2 Kunjungi unit kerja untuk obsrvasi proses,

verifikasi semua langkah & sub proses
apakah sudah benar sesuai langkah 3
Pertemuan 3 Identifikasi modus kegagalan, tugaskan
anggota tim untuk berdiskusi dengan
petugas yang terlibat dalam proses langkah

Panduan Manajemen Risiko RSIA ‘Aisyiyah Klaten 30

 3
Pertemuan 4 Identifikasi penyebab modus kegagalan,
tugaskan anggota tim untuk berdiskusi
dengan petugas yang terlibat dalam proses
untuk informasi tambahan langkah 3
Pertemuan 5 Tuangkan modus kegagalan dan
penyebabnya pada lembar kerja HFMEA
(langkah 3 )
Lakukan analisa HAZARD (langkah 4)
Identifikasi tindakan perbaikan dan
tindaklanjuti tanggung jawab (langkah 5)
Pertemuan 6-8 Tugaskan anggota tim menindaklanjuti
plus 1 tunjuk PIC untuk setiap tindakan perbaikan
Pertemuan plus 2 Tindakan perbaikan berbasis umpan balik
Pertemuan plus 3 Uji perubahan yang diajukan
Pertemuan plus 4 Pertemuan dengan pimpinan untuk
persetujuan semua tindakan perbaikan
Post pertemuan Konsultan menindaklanjuti sampai
perbaikan lengkap

c. Langkah 3. GAMBARKAN ALUR PROSES

Gambarkan seluruh tahapan dalam alur proses beserta dengan sub-proses dari
masing-masing tahapan proses:

Panduan Manajemen Risiko RSIA ‘Aisyiyah Klaten 31

 Kemudian uraikan modus kegagalan (dalam sub proses) dari masing-masing
tahapan dalam alur proses tersebut.
Contoh diagram alur proses

Panduan Manajemen Risiko RSIA ‘Aisyiyah Klaten 32

 d. Langkah 4. HAZARD ANALYSIS
Failure Mode (Kegagalan Proses) yang dipilih dijabarkan lebih lanjut dan lebih
detail dalam tabel berikut:

Panduan Manajemen Risiko RSIA ‘Aisyiyah Klaten 33

 Pengunjung  Tidak ada cedera  Cedera ringan  Cedera luas  Kematian
 Tidak ada  Ada / berat  Terjadi pada
penanganan  Perlu dirawat >6
penanganan ringan  Terjadi pada pengunjung
 Terjadi pada 1-2  Terjadi pada 2 4 -6
org Pengunjung -4 Pengunjung Pengunjung


Staf  Tidak ada  Cedera ringan  Cedera luas  Kematian
cedera  Ada / berat  Perawatan >
 Tidak ada Penanganan  Perlu 6 staf
/Tindakan dirawat
penanganan
 Kehilangan  Kehilangan
 Terjadi pada 1-2 waktu / kec waktu /
staf kerja : 2-4 staf kecelakaan
kerja pada
 Tidak ada
Fasilitas Kerugian < 1. Kerugian Kerugian Kerugian
000.000 atau tanpa 1.000.000 10.000.000 > 50.000.000
menimbulkan s.d s.d.
dampak terhadap 10.000.000 50.000.000
pasien

Level Deskripsi Contoh

4 Sering(Frequent) Hampir sering muncul dalam waktu yang relative
singkat (mungkin terjadi beberapa kali dalam 1 tahun)

Kadang-kadang Kemungkinan akan muncul

3 (Occasional) (dapat terjadi beberapa kali dalam 1 sampai 2 tahun)
Jarang Kemungkinan akan muncul
2 (Uncommon) (dapat terjadi dalam >2 sampai 5 tahun)

1 Hampir Tidak Jarang sekali terjadi (dapat terjadi dalam > 5 sampai

Pernah (Remote) 30 tahun)

TINGKAT BAHAYA

KATASTROPIK MAYOR MODERAT MINOR

Panduan Manajemen Risiko RSIA ‘Aisyiyah Klaten 34

 4 3 2 1
SERING
4
16 12 8 4

KADANG
3
12 9 6 3

JARANG
2 8 6 4 2

HAMPIR TIDAK
PERNAH
1
4 3 2 1

Dalam kaitan dengan contoh sebelumnya maka ke dalam tabel dapat dituliskan sebagai
berikut:

Panduan Manajemen Risiko RSIA ‘Aisyiyah Klaten 35

Untuk setiap hazard dengan score > / = 8, dianalisa lebih lanjut dengan Pohon Keputusan
(Decision Tree)

Bila dari analisa Pohon Keputusan berakhir pada STOP, maka tidak perlu lagi
meneruskan pencarian akar masalah untuk hazard ini karena berarti hazard tersebut tidak
prioritas. Sedangkan hazard yang berakhir pada titik hijau sebagaimana gambar di atas,
perlu ditindaklanjuti sebagai langkah ke-5.
e. Langkah 5. ACTION & OUTCOME MEASURE
1. Tentukan apakah potensial penyebab modus kegagalan dapat dikontrol, eliminasi,
terima
2. Jelaskan tindakan untuk setiap potensial modus kegagalan yang akan di eliminasi atau

Panduan Manajemen Risiko RSIA ‘Aisyiyah Klaten 36

 di control
3. Identifikasi Ukuran Outcome yang digunakan analisa dan uji redisain proses
4. Identifikasi penanggung jawab untuk melaksanakan tindakan tersebut
5. Tentukan apakah diperlukan dukungan manajemen puncak untuk melaksanakan
rekomendasi
4. Menurunkan Risiko
a. Tujuan dari identifikasi dan menilai risiko adalah untuk memastikan bahwa
tindakan dilakukan untuk mengurangi risiko pada tingkat terendah yang dapat
dicapai.
b. Tabel penanda tingkat risiko dan skala waktu yang dapat diterima untuk memulai
tindakan.
Tingkat Risiko Target Waktu untuk Memulai Pengendalian
Ekstrim (15-25) Segera atau paling lambat dalam 2 X 24 jam
Tinggi (8-12) Sampai 2 minggu
Sedang (4-6) Sampai 6 minggu
RisikoRendah (1-3) Sampai 12 minggu

5. Daftar Risiko
Daftar risiko adalah pusat dari proses manajemen risiko rumah sakikt. Setelah
identifikasi, penilaian, dan pengendalian awal suatu risiko, risiko dan rencana
tindakan yang berhubungan dengannya akan dimasukkan ke dalam daftar risiko unit
kerja. Untuk mengurangi administrasi, risiko ”rendah” tidak perlu dimasukkan ke
dalam daftar. Risiko ekstrim yang dapat membahayakan sasaran-sasaran organisasi
secara bermakna, juga akan dicatat dalam daftar risiko korporat. Salinan dari seluruh
penilaian perlu untuk dipelihara.
Kepala Unit Kerja harus menentukan siapa yang akan menangani penilaian risiko di
dalam unit kerja mereka masing-masing.
a. Daftar Risiko Unit Kerja
Daftar risiko unit kerja dan rencana tindakan yang berhubungan akan ditinjau,
didiskusikan dan dimutakhirkan pada pertemuan Tim Manajemen Risiko setiap bulan.
b. Daftar Risiko Korporat
1) Daftar risiko korporat adalah suatu dokumen yang didisain untuk memberi
informasi kepada Direksi Rumah Sakit perihal risiko tingkat tertinggi di rumah
sakit; dan menjamin pengendalian serta tindakan telah dilakukan berupa
menghilangkan risiko atau menurunkannya sampai pada tingkat terendah yang
mungkin.
2) Risiko ekstrim dengan skor 15 atau lebih pada daftar risiko unit kerja akan
Panduan Manajemen Risiko RSIA ‘Aisyiyah Klaten 37
 dimasukkan dalam daftar risiko korporat. Proses ini akan dilakukan oleh Tim
Manajemen Risiko.
3) Komite Mutu dan Keselamatan Pasien akan meninjau daftar risiko korporat
sebelum diserahkan kepada Direksi Rumah Sakit.

No Divisi Risiko Tindakan Pengendalia Peringkat Risik Tindakan Pengendalian Peringkat Risiko Sis PJ Tanggal Tanggal
Teridentifikas Risiko yang ada D P R Risiko yang Diusulkan D P R Risiko Tinjauan Dikeluarka

1. KP Salah Identi- 1. Prosedur Identifikas 1.Prosedur Identifikasi (

fikasi Pasien positif 4 5 20 2. Gelang pasien
3. Training staf
4. Pelaksanaan program
5. Monitoring harian 4 3 12 KaRu Mei'18 Juni'18
6. Evaluasi bulanan
2. KP Pasien Jatuh
3. KP Tertusuk jaru
suntik

E. Pengawasan, Audit, dan Peninjauan

1. Kebijakan ini akan diawasi melalui audit tahunan melihat kepada sampel Form
Penilaian Risiko, daftar risiko unit kerja dan daftar risiko korporat.
2. Audit
3. Tinjauan notulen dari tim unit kerja, komite mutu dan keselamatan pasien serta
direksi rumah sakit untuk mengkonfirmasi diskusi seputar manajemen risiko.

F. Komunikasi dan Konsultasi

Di dalam melaksanakan tugasnya tim manajemen risiko harus terus menerus menjalin
komunikasi dengan berbagai pihak baik yang terkait langsung dengan risiko / insiden
maupun yang tidak terkait namun memiliki pengetahuan mengenai risiko / insiden yang
sedang dievaluasi.
Di dalam melaksanakan fungsinya, tim dapat pula berkonsultasi baik secara internal
maupun external sesuai dengan kebutuhan dan tuntutan dari masalah yang sedang
dievaluasi.
Di dalam melakukan evaluasi, tim diharapkan dapat bekerja independen
sehingga mampu menghasilkan evaluasi yang objektif dan akhirnya membuat
rekomendasi (ACTION PLAN) yang benar-benar sesuai dengan kebutuhan untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.

Panduan Manajemen Risiko RSIA ‘Aisyiyah Klaten 38

Panduan Manajemen Risiko RSIA ‘Aisyiyah Klaten 39
 BAB V
PELAPORAN

A. MEKANISME PELAPORAN

Panduan Manajemen Risiko RSIA ‘Aisyiyah Klaten 40

RSIA ‘Aisyiyah Klaten

FORMULIR LAPORAN INSIDEN

KE TIM KESELAMATAN P A S I E N
DI RSIA ‘AISYIYAH KLATEN

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM

LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)

I. DATA PASIEN
Nama : ..........................................................................
No RM : .........................................
Ruangan : .............................................
Umur * : 0-1 bulan > 1 bulan – 1 tahun
> 1 tahun – 5 tahun > 5 tahun – 15 tahun
> 15 tahun – 30 tahun > 30 tahun –
65 tahun > 65 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Perempuan
Penanggung biaya pasien :
Pribadi
Asuransi Swasta
JKN KIS
Tanggal Masuk RS : ................................. Jam ........................
II. RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ............................................ Jam .........................

2. Insiden : ............................................................................................................

Kronologis Insiden

Panduan Manajemen Risiko RSIA ‘Aisyiyah Klaten 41

 .................................................................................................................................
...............................................................................................................................
...........................................................................................................................
3. Jenis Insiden* :

Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)

Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel (Sentinel
Event)

4. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden* Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas

ainnya Pasien Keluarga / Pendamping pasien Pengunjung Lain-lain
...........................................................................................(sebutkan)

5. Insiden terjadi pada* : Pasien

Lain-lain .....................................................................................(sebutkan)
Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 RS.

6. Insiden menyangkut pasien : Pasien rawat inap

Pasien rawat
jalan Pasien
UGD
Lain-lain .........................................................................................(sebutkan)
7. Tempat Insiden

Lokasi kejadian ........................................................................... (sebutkan)

(Tempat pasien berada)
8. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)
Penyakit Dalam
Anak
Obstetri Gynekologi
Anastesi
Lain - lain ........................................................................................................... (sebutkan)
9. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden Unit kerja penyebab
........................................................................................... (sebutkan)

10. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :

Panduan Manajemen Risiko RSIA ‘Aisyiyah Klaten 42

 Kematian
Cedera Irreversibel / Cedera Berat
Cedera Reversibel / Cedera Sedang
Cedera Ringan
Tidak ada cedera
11. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
...................................................................................................................................................... ......
...........................................................................................................................................
12. Tindakan dilakukan oleh* : Tim : terdiri dari :
.............................................................................................................
Dokter
Perawat
Petugas lainnya
.....................................................................................................................

13. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?* Ya Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.

Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit
kerja tersebut
untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
............................................................................................................................................ ....
........................................................................................................................................

Pembuat Laporan : ................................... Penerima Laporan : ...................................

Paraf : ................................... Paraf : ...................................
Tgl. Lapor : ................................... Tgl. Terima : ...................................

Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :

BIRU HIJAU KUNING MERAH

Panduan Manajemen Risiko RSIA ‘Aisyiyah Klaten 43

 NB. * = pilih satu jawaban

RSIA ‘Aisyiyah Klaten

FORM PENILAIAN RISIKO

No. : …………………….
Bagian :
Unit :
Deskripsi risiko / insiden / complain / temuan audit :

Risiko Teridentifikasi :

Siapa (atau apa) yang terkena risiko dan bagaimana ? (misal : dokter, perawat, staf, pasien,
pengunjung, gedung, reputasi RS) :

Akar masalah (root cause) :

Tindakan pengendalian risiko yang ada (jika ada) (misal : peralatan, kesiapan staff,
lingkungan, kebijakan / prosedur, pelatihan, dokumentasi) :

1
2
3
1. 4 ………………………………………………………………………………………
5
2. ………………………………………………………………………………………
Consequence
3. TidakBermakna
……..………………………………………………………………………………
Kecil
Sedang
Besar
Peringkat risiko saat ini (Consequence X Likelihood) ……… X ……… = ………
Malapetaka
Likelihood
5-10 tahun
Extreme (15-25)
2-5 tahun High (8-12) Medium (4-6) Low (1-3)
setahun
Triwulan
Sebulan
Rencana tindakan untuk mencegah / mengurangi risiko (misal : perubahan dalam pelaksanaan,
peralatan, kesiapan staff, lingkungan, kebijakan / prosedur, pelatihan, dokumentasi) :

Panduan Manajemen Risiko RSIA ‘Aisyiyah Klaten 44

 PENANGGUNG BATAS
NO TINDAKAN WAKTU
JAWAB

Penilai Resiko Diperiksa Oleh Menyetujui Catatan :

( ) ( ) ( )
Nama& TT Manager Risiko Kepala Unit Kerja

Panduan Manajemen Risiko RSIA ‘Aisyiyah Klaten 45

Panduan Manajemen Risiko RSIA ‘Aisyiyah Klaten 46