C/PST/00/097-01/0514

Hal 1 dari 6
 C/PST/00/097-01/0514

FORM PEMERIKSAAN FISIK DASAR

IDENTITAS
NAMA : PERUSAHAAN :
JENIS KELAMIN : L P DEPARTEMEN :
TANGGAL LAHIR : (UMUR : .....TAHUN) JABATAN/POSISI :
NO TELP/HP : NIK :
ALAMAT :

1. Tanda Vital
a. Nadi : / menit c.Tekanan Darah (duduk) : ... .mm Hg
Isi : lemah cukup kuat
Irama : teratur/tidak teratur
o
b. Pernafasan : / menit d.Suhu Tubuh : .C
Irama : teratur/tidak teratur

2. Status Gizi
2
a.Tinggi Badan : .cm Berat Badan: ..Kg IMT = kg/m
Lingkar perut : .cm
b. Bentuk Badan : Astenikus Atletikus Piknikus

3. Tingkat Kesadaran Keterangan

a. Compos Mentis Ya Tidak
b. Kualitas kontak Baik Tidak Baik

4. Kulit dan Kuku Efloresensi dan Lokasinya

a. Kulit Normal Tidak Normal
b. Selaput Lendir Normal Tidak Normal
c. Kuku Normal Tidak Normal
d. Lain-lain ..................................................

5. Kepala Keterangan
a. Tulang Normal Tidak Normal
b. Kulit Kepala Normal Tidak Normal
c. Rambut Normal Tidak Normal
d. Bentuk wajah Simetris Tidak Simetris
e. Lain-lain ..................................................

6. Mata
a. Persepsi Warna Normal Buta Warna Parsial Buta Warna Total
Mata kanan Mata kiri
b. Kelopak Mata Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal
c. Konjungtiva Normal Hiperemis Sekret Normal Hiperemis Sekret
Pucat Pterigium Pucat Pterigium
d. Kesegarisan/gerak bola Normal Strabismus Normal Strabismus
mata
e. Sklera Normal Ikterik Normal Ikterik
f. Lensa mata Tidak keruh Keruh Tidak keruh Keruh
g. Visus Jauh Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal
Terkoreksi Terkoreksi
Tanpa kacamata : ..................... Tanpa kacamata : .....................
Dengan kacamata : ..................... Dengan kacamata : .....................
Ukuran kacamata : ..................... Ukuran kacamata : .....................
h. Visus Dekat Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal
Terkoreksi Terkoreksi
Tanpa kacamata : ..................... Tanpa kacamata : .....................
Dengan kacamata : ..................... Dengan kacamata : .....................
Ukuran kacamata : ..................... Ukuran kacamata : .....................
i. Lain-lain ..................................................

Hal 2 dari 6
 C/PST/00/097-01/0514

FORM PEMERIKSAAN FISIK DASAR

7. THT
Telinga Telinga kanan Telinga kiri
a. Daun Telinga Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal
b. Liang Telinga Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal
Serumen Tidak ada Ada Tidak ada Ada
Menyumbat(Prop) Menyumbat (Prop)
c. Membrana Timpani Intak Tidak intak Intak Tidak intak
Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
d. Kesan pendengaran Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal
e. Lain-lain ..................................................

Hidung Keterangan
a. Meatus Nasi Normal Tidak Normal
b. Septum Nasi Normal Deviasi
c. Konka Nasal Normal Udem
d. Nyeri Ketok Sinus Normal Nyeri ketok
maksilaris
e. Lain-lain ..................................................

Tenggorokan
a. Pharynx Normal Hiperemis Granulasi
Kanan Kiri
b. Tonsil: Normal Hiperemis Granulasi Normal Hiperemis Granulasi
Ukuran T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3
Keterangan
c. Palatum Normal Tidak Normal
d. Lain-lain ..................................................

8. Mulut Keterangan
a. Bibir Normal Tidak Normal
b. Lidah Normal Tidak Normal
c. Gusi Normal Tidak Normal
d. Lain-lain ..................................................

9. Leher Keterangan
a. Gerakan leher Normal Terbatas
b. Kelenjar Thyroid Normal Tidak Normal
c. Pulsasi Carotis Normal Bruit
d. Tekanan Vena Jugularis Normal Tidak Normal
e. Trachea Normal Deviasi
f. Lain-lain ..................................................

10.Dada Keterangan
a. Bentuk Simetris Asimetris
b. Mammae Normal Tidak Normal
Tumor : Ukuran ..................................................
Letak ..................................................
Konsistensi ..................................................
c. Lain-lain ..................................................

11.Paru-Paru dan Jantung Keterangan

a. Palpasi Normal Tidak Normal
Kanan Kiri
b. Perkusi Sonor Redup Hipersonor Sonor Redup Hipersonor
Iktus Kordis Normal Tidak Normal, sebutkan .......................
Batas Jantung Normal Tidak Normal, sebutkan .......................

Hal 3 dari 6
 C/PST/00/097-01/0514

FORM PEMERIKSAAN FISIK DASAR

c. Auskultasi: Kanan Kiri

Bunyi napas Vesikular Bronchovesikular Vesikular Bronchovesikular
Bronchial Bronchial
Bunyi napas tambahan Ronkhi Wheezing Ronkhi Wheezing Tidak ada
Bunyi Jantung Normal Tidak Normal, sebutkan .......................

12.Abdomen, Genitalia, dan Perianal Keterangan

a. Inspeksi Normal Tidak Normal
b. Perkusi Timpani Redup
c. Auskultasi Bising Usus Normal Tidak Normal
d. Hati Tidak Teraba Teraba jbpx jbac
e. Limpa Normal Teraba schoeffner .....................
f. Ginjal Kanan Kiri
Nyeri ketok Negatif Positif Negatif Positif
Ballotement Negatif Positif Negatif Positif
Keterangan
g. Kandung Kemih Normal Tidak Normal
h. Anus/Rektum/Perianal Normal Tidak Normal
i. Genitalia Eksterna Normal Tidak Normal
j. Prostat (khusus Normal Tidak Normal
Laki-laki)
13.Punggung dan Ekstrimitas
a. Vertebra Normal Skoliosis Kifosis Lordosis
- Nyeri tekan Tidak ada Ada
- Spasme Tidak ada Ada
b. Ekstrimitas Atas Kanan Kiri
- Bentuk dan Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal
Simetrisitas
- Gerakan Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal
- Kekuatan Normal (5) Tidak Normal, Normal (5) Tidak Normal,
beri tanda : 4 3 2 1 0 beri tanda : 4 3 2 1 0
- Tulang dan Sendi Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal
sebutkan ................ sebutkan ................
- Sensibilitas Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal
sebutkan ................ sebutkan ................
- Vaskular Normal Udem Normal Udem
Varises Varises
Ulkus varikosa Ulkus varikosa
Oklusi a. distal Oklusi a. distal
Lain-lain, sebutkan ........ Lain-lain, sebutkan ........
c. Ekstrimitas bawah Kanan Kiri
- Bentuk dan Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal
Simetrisitas
- Gerakan Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal
- Kekuatan Normal (5) Tidak Normal, Normal (5) Tidak Normal,
beri tanda : 4 3 2 1 0 beri tanda : 4 3 2 1 0
- Tulang dan Sendi Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal
sebutkan ................ sebutkan ................
- Sensibilitas Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal
sebutkan ................ sebutkan ................
- Vaskular Normal Udem Normal Udem
Varises Varises
Ulkus varikosa Ulkus varikosa
Oklusi a. distal Oklusi a. distal
Lain-lain, sebutkan ........ Lain-lain, sebutkan ........
d. Lain-lain ..................................................

Hal 4 dari 6
 C/PST/00/097-01/0514

FORM PEMERIKSAAN FISIK DASAR

14.Saraf / Fungsi Luhur Keterangan

a. Daya Ingat Baik Tidak baik
b. Orientasi
Waktu Baik Tidak baik
Orang Baik Tidak baik
Tempat Baik Tidak baik
c. Sikap Kooperatif Tidak Kooperatif
d. Kesan Saraf Otak Normal Tidak Normal
Kanan Kiri
Fungsi Sensorik Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal
Fungsi Otonom Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal
Gerakan abnormal Tidak Tic Tidak Tic
Ataxia Ataxia
Tremor Tremor
Lain-lain, sebutkan ........ Lain-lain, sebutkan ........
Kanan Kiri
Refleksi Fisiologis Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal
patela
Refleksi Biseps Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal
dan Triceps
Refleksi Patologis Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal
Babinsky

15.Kelenjar Getah Bening (Jumlah, Ukuran, Perlekatan, Konsistensi) Keterangan

a. Leher : Normal Tidak Normal
b. Submandibula Normal Tidak Normal
c. Ketiak : Normal Tidak Normal
d. Inguinal Normal Tidak Normal

16.Gigi
BUKAL
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

1 2
LINGUAL
4 3

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
BUKAL
Keterangan kelainan gigi :
KARANG GIGI = IMPAKSI /TDK TUMBUH SEMPURNA =

GIGI HILANG = PERAW. SAL. AKAR =

KARIES = C TUMPATAN =

SISA AKAR = 4 GIGI PALSU = P

LAIN-LAIN : KELAINAN GIGI

POSISI GIGI

KESIMPULAN DAN SARAN

Hal 5 dari 6
 C/PST/00/097-01/0514

FORM PEMERIKSAAN FISIK DASAR

NO. REVISI CATATAN PERUBAHAN TANGGAL

00 - Penerbitan dokumen baru, merupakan perpindahan dari no.dok 01-12-2009

C/PST/00/056 karena no.dok tersebut digunakan untuk no.dok HPsL
PRILI, TOP BRAND, NON UKAS, NON KAN
01 − Penambahan pada kolom IDENTITAS; pada point 1.Tanda Vital: a.Isi: 16-05-2014
lemah, cukup, kuat; b. Irama; point 7. THT: d. Kesan pendengaran:
Normal, Tidak Normal; pada Tenggorokan: b. Tonsil: Kanan, Kiri;
pada point 10.Dada: b. Mammae: Tumor; pada point 11. Paru-Paru
dan Jantung: b.: sebutkan...., c. Kanan, Kiri, sebutkan....; pada point
12. Abdomen, Genitalia, dan Perianal; INFORMED CONSENT
PEMERIKSAAN FISIK
− Penghilangan pada point 4.Kulit dan Kuku: Kontraktur, Bekas operasi
− Perubahan pada point 6. Mata: g.Visus Jauh, h.Visus Dekat; point 13.
Punggung dan Ekstrimitas; point 14. Saraf / Fungsi Luhur; point 16.
Gigi: Keterangan kelainan gigi, SISA AKAR, LAIN-LAIN, pada kolom
KESIMPULAN DAN SARAN

Hal 6 dari 6