PANDUANNASIONAL . KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (Patient Safety) UTAMAKAN KESELAMATAN PASIEN DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Edisi 2 - Jakarta 2008 RenKata Sambutan Menteri Kesehatan R.1 Tersusunnya Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Saki ini hhendaknya Kila sambut dengan penuh rasa syukur kehadirat Tuhan yang Maha Esa, karena penerbitan buku panduan ini merupakan rangkaian kegiatan yang panjang yang melbatkan unit-unit terkaitdi Deparlemen Kesehatan, organisasi perumahsakitan dankonsumen kesehatan, Buku Panduan yang berisi standar keselamatan pasien dan tyjuh langkah penerapan keselamatan pasien merupakan acuan yang tepat bagirumah sakitdatam ‘melaksanakan program keselamatan pasien rumah sakit Sepert kta ketahui, akhir- akhr ini semakin marak tuntutan pasien terhadap mutu pelayanan yang tidak jarang berakhir menjadi tuntutan hukum dan merusak citra rumah sakit tersebut. Dengan digunakan buku panduan ini oleh rumah sakitdiharapkan rumah sakit rutin mencatat ddan melaporkan insiden dan melakukan analis akar masalah sehingga insden tersebut tidak terulang lagi. Sejalan hal tersebut terbentukrya Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit - PERS! sangatiah penting dalam membantu rumah sakit melakukan analisis akar masalah dan menyebarkan hasil pemecahan masalah ke rumain sakit lainnya sehingga kejadian yang sama tidak terulang terjadi di umah sakitlainnya, Monitoring dan evaluasi pemenuhan standar keselamatan pasien melalui program akreditasi rumah sakit pertu dilaksanakan szhingga dapat mendorong rumah sakit untuk memenubi standar tersebut dan meningkatkan mutu pelayanan kepada pasien. DOEPARTEMEN KESEHATAN Ful - 2008 3Denmikiantah sambutan singkat saya, kepada tim penyusun saya mengucapkan terima kasih atas jerih payah saudara dan selamat menggunekan Buku Panduan Keselamatan Pasien Rumah Sakit ini, semoga buku panduan ini bermantaat bagi rumah sakit, dinas kesehatan dan Departemen Kesehatan. Dengan dilaksanakan pro- gram keselamatan pasien rumah sakit diharapken dapat meningkatkan mutu dan citra rumah sakit dimata masyarakat. Saya harapkan buku panduan inisegeradikuti dengan buku panduan lainnya yang terkait keselamatan rumah sakityaknikeselamatan petugas, keselamatan bangunan dan peralatan, keselamatan lingkungan dan kelangsungan pelayanan rumah satit Kesehatan Republik Indonesia adillah Supari, Sp.JPK 4 PANDUAN HIASIONAL KESELAMATAM PASIEN FUMAN SAKIT (PATIENT SAFETHDKata Sambutan Direktur Jenderal Bina Pelayanan Medik Diera globalisas ini perkembangan ilmu dan teknologi sangatiah pesat termasuk iimudan teknologikedokteran, Peralaian kedoMeran baru banyak ciketemukan demikian juga dengan obat baru. Keadzan tersebut berdampak terhadap pelayanan kesehatan, cdimana dimasa lalu pelayanan kesehatan sengatiah sederhana, sering kurang efektit amun lebih aman. Pada saat ini nelayanan kesehatan sangatlah komoleks. lebih efektt namun apabila pember pelayanan kurang hati-hati dapat berpotensiterjadinya kesalahan pelayanan. Data di Amerika Serikat 1 diantara 200 orang menghadapi resiko kesalahan pelayanan dirumah sakt, dibandingkan dengan resiko naik pesawat terbang yang hanya 1 per 2.000.000 maka resiko mendapatkan kesalahan pelayanan di rumah sakit lebih tinggi. Di Indonesia kasus yang paling sering terjadi adalah kesalahan obat yang tidak jarang menjadi tuntutan hukum dan berakhir di pengadilan, Karena tu program keselamatan pasien rumah sakit (hospila/palient safety) sangattah penting dan merupakan peningkatan dari program mutu yang selama ini dlaksanakan socara kon: Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Saki akan menjadi alat bantu bagi setiap rumah sakit dalam melaksanakan program keselamatan pasien rumah sakit Isi dari buku panduan nasional keselamatan pasien rumah sakit adalah standar keselamatan pasien dan tujuh langkah penerepan keselamatan pasien rumah sakit. Dalam menyusun buku pancuan initelah melvatkan organisasi perumahsakiten, rumah sakit dan uni-unit di Departemen Kesehatan yang terkail dengan mutu pelayanan kesehatan, Siandar keselamatan pasien yang ada didalambuku panduan ini merupakan bagian dari standar pelayanan rumah sakit. Karena itu evaluasi pemenuhen standar keselamatan pasien ini kan llakukan melalui program akreditasi rumah sak Penyerpunaan dan pengembangan buku panduan iniakan terus dlakukan secara berkala disesuaixan dengan tuntutan program, kemajuan ilmu dan teknologi di bidang DEPARTEMEN KESEHATAN Fl) - 2008 5kedokteran sertaperkembangan standar pelayanaan rumah sakit. Dengan demikian, fumah sakit dituntut untuk terus mengembangkan diti dan meningkatkan mutu pelayanannya Khususnya dalam program keselamatan pasien rumah sakit Jakarta, Maret 2006 pA Ww. Husain, $98(K) 6 PANDUAN MASIONAL KESELAMATAM PASIEN FUMAH SEKIT (PATIENT 5Kata Sambutan Ketua Umum Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia ASSALAMMUALAIKUM WR. WEB. Pertama-lama mari kita panjatkan puji syukur ke hadirat Tuhan YME karena atas beckat rahmat dan ridho-Nya_ telah fersusun buku pedoman nasional tentang mah Saki 2400 tahun yang lalu Hipocrates telah mengeluarkan fatwa :*Primum, Nor Nocere” (First, Do No Harm), Fatwa ini mengamanatkan tentang keselamatan pasien yang harus ciutamakan. Dari fatwa in tersirat bahwa keselamatan pasien bukan hal yang baru dalam dunia pengobatan, karena pada hakekatnya tindakan keselamatan pasien ity sudah menyatu dengan proses pengobatan itu sendiri. Namun, dengan berkembangnya imu pengetahuan dan tehnologi kedolteran serta makin kompleksnya manajemen Rumah Sakit, unsur keselamatan pasien ini agak terabaikan. Dengan munculnya laporan “To Err és Human pada tahun 2000, dunia dikagetkan dengan kenyataan bahwa demikian banyalnya kasus-kasus Kejacian Tidak Diharapkan yang terjadi di Rumah Sakit. Sesudah laporan tersebut, keselamatan pasien menjadiissue global sampai saat ini, bahkan pada tahun 2004 WHO mencanangkan ‘Global All: ance For Patient Safety'yang mengangkat fatwa Hipocrates di tas. Sebagai tidak lanjut dari terbentuknya Komite Keselamatan Pasion Rumah Sakit oleh PERS! serta telah dicanangkannya Gerakan Nasional Keselamatan Pasien oleh Menteri Kesehatan, maka disusunlah buku *Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Saki’ in. Mengkajitatwa Hipocrates diatas maka program keselamatan pasien tid 1g sabe agi Rumah Saki, dokler atau pemberipelayanan kesehatan innya melainkan merupakan suatu kewajvan moral bagiseluruh pemberi pelayanan Kesehatan tersebut DEPARTEMEN KESEHATAN AL - 2008Buku panduan ini harus dipandang sebagai panduan untuk memudahkan bagi Rumah Sakit serta pemberi pelayanan Kesehatan dalam melaksanakan program- program keselamatan pasien secara terpadu, sehingga akan didapatkan hasil akhir berupa peningkatan mutu pelayanan Kesehatan terhadap pasien. Buku panduan inl tentunya akan dikuti oleh panduan-panduan lain sebagai penjabaran yang lebih inci tentang hal-hal yang harus diaksanakan, Harapan saya selaku ketua umum PERSI agar buku panduan ini dimanfaatkan ssebaik-baiknya oleh seluruh Rumah Sakit di Indonesia dan saya harapkan adanya ‘sumbang saran untuk perbaikan lebih lanjut. Kepada anggota tim penyusun buku pedoman ini saya ucapkan terima kasih dan penghargaan yang tinggi atas hasiljerih Payahnya. ‘Semoga TuhanYME selalu memberikan Ridho, bimbingan serta perlindungan-Nya ‘bagi kita semua dalam rangka pengabdian profes’ kita kepada negara dan bangsa. Wassalam Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia ye Ketua Umum 8 PANOUAN NASIONAL KESELAMATAN PASIEN RUMAH SARIT PATIENT SAFETY)Kata Sambutan Direktur Eksekutif Komisi Akreditasi Rumah Sakit Pada waktu ini upaya meningkatkan mutu pelayanan dan meningkatkan upaya keselamatan pasien ai rumah sakit sudah merupakan sebuah gerakan universal. Berbagatnegara maju bahkan telah menggeser paradigma ‘qualy'Kearah paradigma baru ‘quailty - safety*ini beraribukan hanya mutu pelayanan yang harus ditingkatkan tetapi yang lebih penting lagi adalah menjaga keselamatan pasien secara konsisten dan terus menerus, Tujuan keselamatan pasien di rumai sakit adalat mencegat yang disebabkan oleh kesalahan akibat molaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang harusnya diambil Maka, prakarsa Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh indonesia (PERS! melakukan gerakan keselamatan pasien di Indonesia, mensosialisasikan cikalangan komunitas rumah saki, menyusun program aksi dalam bentuik“Tyjuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit, tepat sekali waktunya, Prakarsa ini patut kita hargai. Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety) inihanyalah erupaken aval dari upaya menjaga keselematan pasien dirumah salt, Pada waltunya dikemudian hari, langkah awal ini perlu diniai pelaksanaannya melalui peniiaian terhadap aplikasi standar pelayanan keselamatan pasien. ijadinya Codeia Terima kasin. KOMISI AKREDITAS! RUMAH SAKIT | Dr. H. Boedihartono, MHA (Direktur Eksekuti ) DEPARTEMEN KESEHATAN fu - 2008 9KATA PENGANTAR EDISI ! Bermula dari laporan |OMInsttute of Medicine, Amerika Serikat th 2000, ‘TO ARIS HUMAN, Building a Sater Heath Systert dikuti data WHO (Word Allarice Jor Patient Sately, Forward Programme, 2004)dari berbagai negara yang menyatakan bahwa dalam pelayanan pasien rawatinap di rumah sakt ada sekitar 3-16 % Kejadian Tidak Diharapkan (KTDIAdverse Even, maka PERSVPerhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia mengambilnisiatif mengajek semua pinak stakeholder rumah sakit untuk memperhatikan Keselamatan Pasien Rumah Sakit. nisiatit PERSt ini dilaksanakan dengan mengembangkan lebih lanjut panduan dan standar tentang keselamatan/keamanan yang sudah ada, misalnya standar K3 (Keselamatan Kerja, Kebakaran, dan Kewaspadaan Bencana), standar Pengendalian infeksi Nosokomial ‘an lain sebagainya, yang dintegrasikan dalam suatu Sistem Keselamatan Pasien Flumah Sakit yang baru dan komprehensit. Gerakan Keselamatan Pasien Rumah Sakit diawali dengan membentuk Komite ” Keselamatan Pasion Rumah Saki/KKPRS oleh PERS! pada Juni 2005 sebagai hasi Raker PERS! Maret 2006 di Surabaya, clikutidengan pencanangan Gerakan Keselamatan Pasion Rumah Saki oleh Menteri Kesehatan DR. Dr. Sit Fadilah Supari, SpuPK pada 2 Agustus 2005 dalam Seminar Nasional PERSI¢ Jakarta. KKPRS kemudian menyusun Panduan Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasion Rumah Sakt dan GlosariumKPRS, SSejalan dengan itu KARS (Komisi Akredtasi Rumah Saki, DepKes) menyusun Standar Keselamatan Pasien Rumah Sakit Kedua upaya ini eemudian disinergikan melalui suatu Tim terdiri dari unsur-unsur KKPRS-PERS!, KARS DepKes, yang dengan dukungan BD (Becton Dickinson & Company) pad bulan Maret 2006 telah berhasil menyusun “Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasion Rumah Saki’. Panduan ini berisi Standar Keselamatan Pasien Rumah Sali, Tyuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Skit, Formulr Laporan Insiden dan Glosarium, serta Instrumen Peniaian Akreditasi RS uniuk siandar keseiamaian pasien rumah sekt dari KARS, Jumiah standar pelayanan rumah sakit yang diakredtasi dengan demikian menjadi 16 Standar Pelayanan Rumah Sakit dan 1 Standar Keselamatan Pasien Rumah Sakit. DDEPAATEMEN KESEHATAN A - 2008 1Semoga Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit ini dapat digunakan untuk membantu Rumah Sakit menerapkan Program Keselamatan Pasien Rumah Sakit. Jakarta, Maret 2005 Tim Penyusun Edisi | 12 PANDUAN NASIONAL KESELAMATAN PRSIEN RUMAH SAKIT (PATIENT SAFETY)KATA PENGANTAR EDISI II Salam Keselamatan Pasien, Pertama-ama mariah kta panjatkan puji syukur Kita ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa alas keberhasilan diterbitkannya Edisi |! Buku Panduan Nasional Kesalamatan Pasien Rumah Sakit ini Buku panduan nasional edisi pertama yang diterbitkan tahun 2006, mendapat sambutan yang cukup besar dari kalangan masyarakat perumahsakitan, buku ini selain telah berperan dalam meningicatkan kesacaran (awareness pt ‘ karyawan rumah sakit, juga telah banyak membante rumah sakit menerapkan pro- gram Keselamatan Pasien. Sejak tahun 2007 KKPRS telah metayani permintaan pelatihan ‘Keselamatan pasien rumah sakit dan Manajemen risiko Klis” yang cenderung terus meningkat. Pada tingkat regional dalam WHO South East Asian Regional "Werkshop on Patient Safety’ci New Delhi tanggal 12 ~ 14 Juli2006, Indo- nesia memaparkan buku panduan nasional ini dan mendapat apresiasi dari WHO. Sejalan dengan kecenderungan internasional, di Indonesia perkembangan keselamatan pasien rumah sakit juga cukup pesat dan dinamis, ada bagian-bagtan dalam butt edisipertama yang eriinggal" sehingga peru diperberui. Baglan-bagian tsb al: Format Laporan Insiden Keselamatan Pasien, instrumen Akrediasi Pelayanan Keselamatan Pasien Rumah Sakityang dimasukkan dalam Instrumen Pelayanan Medis dan Administrasi Manajemen. Selain itu ditambahkan pula Petunjuk Penerapan Keselamatan Pasien di Rumah Saki, dan tidak kalah pentingnya dimasukkan pula ‘Jakarta Declaration ‘yang dhasikan pada WHO South East Asia Regional ‘Workshop Patients lor Pationt Safety'yang diselenggarakan di Jakarta tanggal 17 - 19 Jul 2007. Mudah-mudahan edisi kedua ini, sebagai persembahan bagi masyarakat perumafsakitan, dapat senantiasa mendorong perkembangan progiam Keselamatan Pasien Flumah Sakit di Indonesia, dengan harapan dicapainya pemyataan penting yang dicantumkan dalam ‘Vekarta Declaration”: DOEPARTEMEN KESEMATAN Fu - 2008 13bahwa tidak boleh ada pasien menderita cedera yang dapat dicegah; (that no patients should suffer preventable harm) bahwa pasion adalah pusat dari semua upaya keselamatan pasien. (that patients are at the centre of all patient satety efforts) * Terima kasih. Salam Keselamatan Pasien, 14 Jakarta, Gidnber 2008 Tim Penyusun Edisi 1! PANOUAN NASIONAL KESELAVATAN PASIEN RUMAH SAKIT (PATIENT SaPencanangan Gerakan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Oleh Menteri Kesehatan R.I. Seminar Nasional PERS! 21 Agustus 2005 Jakarta Convention Centre Jakarta DDEPARTEWEN KESEHATAN Fal - 2008, 15DAFTAR ISI Halaman Kata Sambutan Menteri Kesehatan R11 3a Kata Sambutan Direktur Jenderal Bina Pelayanan Medik 5 Kata Pengantar Ketua PERS! 7 9 Kata Sambutan Direktur Eksekutif KARS Kata Pengantar Edisi |. " kata Pengantar Edis 13 BAB I. Pendahuluan - 7 7 14. Latar Belakang 42. Tujuan Bisusunnya Buku Panduan Nasional Keseiamaian Pasion Rumah Sakit .... vovsnennee 18 BAB |. Keselamatan Pasien Rumah Sakit 19 2.1. Mengapa keselamatan pasien ? 19 22. Pengertian ue 20 23. Tujuan 20 24. Programe WHO, World Alliance for Patan! Safety 120 2.5. Sembilan Solusi Keselamatan Pasien di Rumah Sakit » 24 BAB Ii. Standar Keselamatan Pasien Rumah Sakit 22 BAB IV.. Tujuh Langkah Menuju Kesolamatan Pasien Rumah Sakit 28 BABY. Jakarta Declaration cenennn Se 34 BAB Vi. Pelaksanaan Kegiatan Secara Nasional 40 BAB Vil, Pencatatan dan Pelaporan . 48 BAB Vl. Monitoring dan Evaluasi ..... _ a7 BAB IX. Penutup i t a He 4B Lampiran : : 1. Tim Penyusun Edisi remanent 49 2. Tim Penyusun Edisi !! .. Pee 3. Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien Internal dan Eksternal eee 52 4. Glosarium Keselamatan Pasien Rumah Sakit veins 80 5. Instrumen Akreditasi Pelayanan Keselamatan Pasian Rumah Saki (Komisi Akreditasi Rumah Sakit - KARS, 2006) .. rsa - 63 6. SK PERS! “ sncnnt 80 7. Komite Keselamatan Pasi n Rumah ‘Sakit {KPERS) 82 16 PANUAN HAS:ONAL KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (PATIWT SAFETY)BABI PENDAHULUAN 1.1, Latar belakang Keselamatan (safety) telah menjad isu global termasuk juga untuk rumah sakit. Ada limaisu penting yang terkalt dengan keselamatan (safty/dirumah saktyaitu:keselamatan pasien (patient safety), Kesolamatan pekerja atau petugas Kesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan rumah sakit yang bisa berdampak techadap keselamatan pasion ddan petugas, keselamatan lingkungan (green productivity) yang berdampak terhadap pencemaran lingkungan dan Keselamatan “bisnis" rumah sakit yang lerkait dengan kelangsungan hidup rumah sakit, Ke Ema aspek keselamatan tersebut sangatiah renting ‘untuk dlaksanakan di setiap rumah sakit. Namun harus diakui kegiatan insttust eumah ‘sak dapat borjalan apabia ada pasien. Karena itu keselamatan pasien merupakan prioitas tama untuk difaksanakan dan hat tersebut terkait dengan isu mutu dan citra perumahsakitan. Harus diakui, pelayanan keschatan pada dasamya adalah untukmenyelamatkan pasien sesuaidengan yang divcapkan Hiprocrates kira-kira 2400 tahun yang lalu yaitu Prima, ‘non nocere (Fist, do no harm), Namun diakui dengan semakin berkambangnya imu dan teknologipelayanan kesehatan khususnya dirumah sakit menjadi semakin Komploks dan berpotensi terjadinya Kejadian Tidak Diharapkan - KTO (Adverse event) apabila tidak dilakukan dengan hati-hati. Di rumah saki terdapat ratusan macam obat,ratusan tes dan prosedur, banyak alat dengan teknologinya, bermacam jenis tenaga profesi dan non profesi yang siap memberixan pelayanan pasien 24 jam terus meneius. Keberagaman dan kerutinan pelayanan tersebut apabila tidak cikelola dengan baik dapat terjadi KTD. Pada tahun 2000 /nstiufe of Medicine di Amerika Serikat menertitkan laporan yang mengagat Kk pinak:: “70 ERR IS HUMAN”, Building a Sater Heath System. Laporan itu mengemukakan penelitian di rumah sakitdi Utah dan Colorado seria New York. Di Utah dan Colorado ditemukan KTD (Adverse Even) sebesar 2,9 %, dimana 6,6 % diantaranya meninggal. Sedangkan di New York KTD adalah sebesar3,7 % dengan angka EPARTEMEN KESEHATAN A «2008 7kematian 13,6%. Angka kematian akibat KTD pada pasien rawatinap di seluruh Amerika yang bejumniah 33,6 juta per tahun berkisar 44.000 - 98.000 per tahun, Pubikesi WHO pada tahun 2004, mengumpukkan angka-angka paneltian rumah sakit di berbagai Negara Amerika, Inggis, Denmark, dan Australia, ditemukan KTD dengan entang 3.2 ~ 16.6%. Dengan data-data tersebut, berbagai negara segera melakukan penolitian dan mengembangkan Sistem Keselamatan Pasien. i indonesia data tentang KTD apalagi Kejadian Nyaris Cedera (Near miss) masin fangka, namun diain pihak teradi peningkatan tuduhan “mal praktek’, yang belum tentu sesuai dengan pembukian akhir, Dalam rangka meningkatkan keselamatan pasion rumah ssakit maka Perhimpunan Rumah Sakit Soluruh Indonesia telah mengambi inisiatit ‘membentuk Komite Kesclamatan Pacion Rumah Sakit (KKP-RS). Komite tersebut tela ah porciapan polaksenaan keselamatan pasion rumah sakit dengan mengembangkan laboratoium program keselamatan pasion rumah sak Mengingatkeselamatan pasion sudah menjadituntutan masyarakat maka pelaksanaan program keselamatan pasien rumah sakit perlu dilakukan. Karena itu diperlukan acuan yang jelas untuk melaksanakan keselamatan pasion tersebut. Buku Panduan Nasional iKeselamatan Pasion Rumah Saki yang teruiama bevisiStanday Keselamatan Pasien Rumah ‘Sakit dan Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit diharapkan dapat ‘membantu rumiah sakit dalam melaksanakan kegiatannya. Buku Panduan inirencananya akan dilengkapi dengan Instrumen Perilaian yang akan dimasukkan di dalam program akroditasi rumah sakil 4.2. Tujuan disusunnya Buku Pandan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah : Tujuan Umum : Memberikan informasi dan acuan bagi pusat, propinsi dan rumah sakit dalam melaksanakan program keselamatan pasian rumah sakit Tujuan Khusus : 41, _Terlaksananya program keselamatan pasion rumah saktsecara sistematis dan torah. 2. Terlaksananya pencatatan insiden di rumah sakit dan pelaporannya. 3. Sebagai acuan penyusunan instrumen akreditasirumah aki ‘Sebagal acuan bagi pusat, propinsi dan kabupatonola dalam melakukan pembinaan rumah sakit 18 PANDUAN WASIONAL KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (PATIENT SAFETIBAB Il KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT 2.1. Mengapa Keselamatan Pasien? Sejak awal tahun 1900 Institusi rumah sakit selalu meningkatkan mutu pada 3 {tiga) elemen yaitu struktur, proses dan outcome dengan bermacam-macam konsep dasar, program regulasi yang berwenang misalnya antara lain penerapan Standar Folayanan Rumah Saki, penerepan Qual Assurance, Total Quay Management, inan, Alseditasi, Kredensialing, Aucit Medis, Indikator Kinis, Cliica! Governance, ISO, dan lain sebagainya, Haris dak pro- Tbulan~1 tahun CG >t tahun—Stahun > Stahun~15tehun Gi» t5tahun-20tahan > SD tahun—65 tabun ‘ > 65 tahun setishelarin COLakialé erempuaa Penanggung bays pasien Privadi Ci AsuransiSwasta CASKES Pemerintgh Perusahaan CLUAMKESMA Tanggallfasuk RS : : Jam II, RINCIAN KEJADIAN 1. Tanggal dan Waktu Insiden Tanggal oy Jam 2. Insiden . 8. Kronologis Insiden 4, Jonis Insiden* 1 Kejadian tars Cedera/KNC_ (Nearmiss) 1G Kejacian Tidak diharapkan /KTD (Adverse Even) Kejediz ntnel (Sentinel Event) 52 PANDUAN NASIONAL KESELANAFAN PAS{EH RUMAA SAKIT (PATIENT 85, Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden* 5 Karyawan : Dotter/Perawat/ Petugaslainya Oi Pasien 1D Ketuarga / Pendamping pasien 1D Pengunjung O Laindain 6. Insiden torjadi pada = Pasien Oi Laindain ig: aryawan / Pengunjng/PerdampingKelargapasen,lapore KGS. 7. Insiden menyangkut oasien : 1D Pasien rawatinap i Pasien rawatjatan 1D Pasien UD O Lain .. 8, Tempat Insiden Lokastkejacian (Tempat pasion berada) 9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus ponyaki / spesialisasi) C PonyalitDalam dan Subspesiaisasinya * Cl Anakden Subspesialisasinya 1D Bedah dan Subspesasasiya 1 Obstet Gynokologi dan Subspesiisasinya THT dan Subspesiaisasinya 1D Mata dan Subspesiaisasiya CO Sarafdan Subspesiaisasinya CO Anestesidan Subspesiaisasinya 1 Kult& Kelamin dan Subspesiatsasinya D Jartung dan Subspesiaisasiya Gi Par dan Subspesiasasiya 1 Jaan Subspesiaisasinya Lokasikejadan | 10.Unit / Dopartemen terkait yang meyebbion insiden Unit kerja penyebeb nnn a {Alba iniden Toradap Pasien* 1 Kematan 1D edoratrevarsibol/ Cadera Berat 1D Cadera Reversibel/ Cedera Secang DEPAATEMEN KESEHATAN A! = 2008 vw (Sebutkan) vw (sebutkan) (sebutkan) (sevutkan) (sebutkan) .-(sebutkan) 53Ci Cedera Ringan CO Tidak ada cedera 42.Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya : 13.Tindakan dilakukan oleh* © Tim: terdiri dari OO Dokter CO Perawat CF Petugaslainnya enn _ — 14.Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?* O Ya O Tidak Apabila ya, isibagian dibawah ii Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambi! pada Unit kerja tersebut untuk mencegan teruiangnya kejagian yang sam. Pembuat Laporan Penerima Laporan Parat Paral Tol Terima Tol Lapor Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) : CO BIRU Cl HIJAU C2 KUNING MERAH NB. * = ph satu jawaban, 54 PaNOUAN NASIONAL KESELAMATAN PASIEW RUMAH SAKIT (PATIENT SAFETYFormulir Laporan insiden keselamatan pasion ke KKP-AS é KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT PRS LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN KKP-RS (Patient Safety Incident Repart) ‘+ Leporaninihanyacbuat a timbul keacan yang menyangiat pasion. Laporan beri ananim, ‘dakmencantumkan nem, hanya cpekan incan kejaan, analisaponycbab dan ekomendas ‘© Untukmengiilaporaninsebakeya dibaca Pedoman PelaporanInsiden Kesolatan Pasion (KP), bla aa kerancuanperseps sla sesvai dangan pamahaman yang ada, «sch sama data pada Laporan siden Koselamalan Pasion dongantongéap,Jangan cikasengkan agaroata dapat danaisa. (© Seger kikan laporaninlangsung ke KomiteKeselamatan Pasion Rumah Sat KKP-AS), KODE RS |. DATA RUMAH SAKIT: Kepemitkan Rumah Sakit: D Pemernich Pusat 1D Pemarintah Daerah (Provinsi/ Kab / Kata) Uy TNPOLRI 1 Swasta © BUM /BUMD denis RS: CRS Umum Cl ASKhusus DASA ORS Pan Ol AS Mata 1D ASO hoped DDEPARTEMEN KESEHATAN Al - 2008 55CRS Jantung 1 RS.iwa Gi RSKusta BRS Khusus ainnya ooo® ao Untuk RS Swasta menyosuaikan misal RS Pralama setara dengan RS keles D, RS Madya setara dengan RS Keles C dst Kapasitas tempat idur Propinst okasi®S) sou tompattidur Tan kaKKP.AS = Ul, DATA. PASIEN mur * C1 0-tbulan 1 > 1 bulan~1 tahun D> ttahun-Stahun > Stahun~15tahun GB > t6tahun—30tehun CI >30 then ~65 tahun G > 65tahun JJenis kelamin. =: Latidak 1 Prempuan Penanggung biaya pasion : Oi Prtadi CG AsuransiSwasta Cl ASKESPomeritah CI Perusahaan CD JANKESMAS Tanggal Masuk RS =... : Jam INL.RINCIAN KEJADIAN 4, Tanggal dan Waktu Insiden Tanggal F Jan 2. Insiden 3. Kronotogis Insiden 4, denis Insiden™ : 1G Kejadian Nyatis Codora/KNC. Maar mis 56 PANDUAN RASIONAL KESELAMATAN PASIEN PUMIRH SAKIT (ATIENT SAFETY(D Kejatian Tidak dnarapian /KTD (Aaverse Eveny)Kejadian Sentinel Sentinel Event) 5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden* 1D Karyawan :Dokter/Perawat/ Petugaslainnya Pasion C Keluarga/ Pendamping pasion Gi Penguniang © Laintain 6. Insiden terjadi pada" O Pasion Oi Laintain son (Seta) is: kayanan/Pengurung/ Perdamping/ Keluarg pasion, lapor ke KS AS 7. Insiden menyangkut pasion : 1D Pasien awatinap (sebutkan) 1D Pasionraeat jt Pasion veo BB Lainat ndesincbe ptcetnceseseutlccteney - (sebutkan) 8. Tempat Insiden ‘Lokasikejacian (sebutkan) (Tempat pasien berada) 9. Insiden terjadi pada pasien : (sesual kasus penyakit / spesialisasi) * Peldalam can Sutspesestys Tr Anakdan Subspestatsasinya Bedan dan Subspesiaisasnya Oster Gynekologidan Subspesiatsasinya THT dan Subspesaisasinya Mata dan Subspesiaisasinya Sarafdan Subspesiatsasinya Anastesidan Subspesilisasiya Kult& Kolamin den Subspesiatsasinye root cause) 2. Rekomendesi/ Solis No. ‘Alar Masalah Rokomendasi/Sous NNB.* = pilhsatujawaban, kecualibia berpendapat ain, Saran : aca Pedoman Pelaporan lasiden Keselamatan Pasien(IKP) DEPARTENEN KESEHATAN A! - 2008 59Lampiran 4 GLOSARIUM KKP-RS Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit PERSI Glosarium. No Ista Definisi / Penjelasan 1 | Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient safety) ‘Suatusistom dana rumah skit membuatasuhan paseniebh aman. Haliiterrasukasesmen rs, identi dan pengallaanhalyang behubungan dengantisho pasion; pelaporan dan anasisinsiden; serampuanbeajar darinsden dan tndakiejutrya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulryarisko. Sisto inimencogaejadinya cedara yang disebabkan oleh kesalahan akibat rmelaksarekan sua tindakan atau dak mengambl {indakan yang seharusrya iat 2. | Kejadian Tidak Diharapkan (KTO) (Adverse event) ‘Bua ejadian yang dak drarapkan yang menge- kivatkan codera pasion akibat melaksanakan atu ndakan atau tdakmengamlndakan yang seharusnya diambl, dan bukan karena penyakt asamnyaatau kona pasion, Cedora dapat cia batkan ole kesalahan modis atau bukan kesala- anmedis kaena tidak dapat cicogah. (aproventable adverse even!) ‘Suatu KTD akibat komplixasl yang tidak dapat | dicegah dengan pengetahuan yang muta 60 ‘PANDUAN LASIONAL KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKGT (237/6UT SAFE4 | Kejadian Nyaris Cedera (KNC) (tear miss) ‘Suatukesalananakbat molaksanakansuatutndak an (commissionJatau tidak mengambilindakan yang seharusnyadiamba (amission) yang dapat ‘mencederai pasien,totapi cedera sarius tidak (ova, karena’keberuntunga’ (ris, pasion teria ‘satu obatkontraindkasfetapi tidak tbulreaksi bal), karena “pencegatian" (svat obat dengan coverdosi lethal akan diverikan, tant staf lain ‘mengetahui dan membatalkannya sebelum obat dbetkan), atau peringanan”(suatu bat dengan coverdoss etal dvetan,dketahulsecaracinoiy borkanantdoterya), 5 | Kesalahan Medis (Medical errors) Kesatahan yang ijl dalam proses asunan meds yang mengakipatcanalau berpotensi mengakbbat- kan cedera pada pasien. Kesalahan termasuk gagal ‘melaksanakan sepenuhnya suatu rencana atau ‘menggurakan rencena yang salah untukmencapal tujuannya, Capatakibet melaksanakan suatu tine deka (comnvssionjatau tidak mengambi indakan yang scharusnya dambil (omission. 6 | insiden Keselamatan Pasion (Patient Safety Incident) Seliap kejadian yang tidak disengaja dan tidak diharapkan, yang dapat mengakibatkan atau bberpotensimengaicoatkan cedera pads pasion 7 | Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit ‘Suat sistem untuk mendokumentasikan insidon yang tidak disengaja dan tidak ciharapkan, yang dapatmengakbalkan ata berpotensimengaldba- an cedera pada pasion. Sisteminijuga mendoku- _menteskan kejadian-tejadin yang tidekkonsiten dengan onerasional rutin rumah sak atauasuhan pasien 8 | Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis) ‘Satu proses tersnctu untuk mengienstias kor penyebab atau faitor yang berpengeuh terhadap ‘esacnyapenyimpangan kine, ermastxKTD. 9 | Manajemen Risiko (Risk Managomont) Dalam hubungan-nya dengan operasional rumah sak sth manajemon risko dikaitkan kepada, _ktvilas petindungan dir yang bert mancegah DDEPAATEMEW KESEHATAN RJ - 2008 61