SURAT KETERANGAN DARI PENGURUS MASJID

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami sebagai pengurus masjid:

Nama masjid :
Alamat :

Menyatakan bahwa saudara :

Nama :
NIK :
Alamat :

No. HP :
Universitas :
Semester :

yang bersangkutan adalah jama’ah kami dan termasuk jama’ah kami yang kurang mampu sehingga
membutuhkan bantuan untuk kelanjutan pendidikannya.

Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa intervensi dari pihak mana pun. Semoga
surat keterangan ini dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kota, tanggal-bulan-tahun

Hormat kami,
Pengurus masjid*

No Nama Jabatan No. HP Tanda Tangan

1.

2.

3.

Keterangan :
*minimal ditandatangani oleh dua orang pengurus masjid