Hepatitis B PD Kehamilan
Hepatitis B PD Kehamilan
PENDAHULUAN
I. Latar Belakang
Infeksi virus Hepatitis B (HBV) saat ini telah dikenal sebagai salah satu
masalah utama masyarakat di seluruh dunia.1 Prevalensi infeksi virus ini bervariasi di
seluruh dunia, dengan perkiraan setengah dari populasi tersebut hidup di daerah
dimana infeksi virus Hepatitis B merupakan suatu endemik, termasuk di sebagian
besar Asia, pulau-pulau di Pasifik, Afrika dan Timur Tengah. 2 Diperkirakan 350-400
juta individu diseluruh dunia mengalami infeksi kronik akibat virus ini. 3 Lebih dari
50% individu tersebut mendapatkan infeksi virus Hepatitis B nya selama masa
perinatal.4
Data yang dihimpun dalam suatu penjaringan terhadap 140.000 wanita hamil
yang berlangsung dari tahun 2005-2007 di Denmark menunjukkan sebanyak 36.400
(0,26%) dari antara wanita tersebut memiliki HBsAg positif dalam darahnya. Tanpa
suatu bentuk intervensi seperti pemberian imunoprofilaksis maka ibu dengan HBsAg
positif memiliki resiko 20% untuk mentransmisikan infeksi tersebut ke anaknya saat
melahirkan. Resiko tersebut akan meningkat menjadi lebih dari 90% pada ibu dengan
HBeAg positif.2,5 Transmisi secara vertikal tersebut diatas diketahui sebagai penyebab
terjadinya infeksi perinatal yang berkaitan dengan angka kroniksitas yang sangat
tinggi (>95%).6
Lebih dari 40 % individu yang menderita infeksi kronis virus Hepatitis B atau
sekitar 600.000 individu di seluruh dunia meninggal tiap tahunnya karena gangguan
4,6
hati, sirosis dan hepatoseluler karsinoma (HCC). Oleh karena itu pencegahan
transmisi perinatal merupakan sasaran penting dalam mengurangi angka kematian
dan penularan serta eradikasi global terhadap infeksi virus Hepatitis B.4
1
Pengetahuan mengenai infeksi virus Hepatitis B pada kehamilan penting guna
melihat mortalitas dan morbiditas dari host dalam hal ini ibu hamil tersebut dan
efeknya pada persalinan serta kemampuannya dalam mentransfer infeksi virus
tersebut ke janin yang dikandungnya. 7
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
2
Permukaan paling luar dari membrannya mengandung antigen yang disebut
HBsAg yang bersirkulasi dalam darah sebagai partikel spheris dan tubuler dengan
ukuran 22 nm. Inti paling dalam dari virus mengandung HBcAg. VHB (partikel
dane), antigen inti (HBcAg), dan antigen permukaan (HBsAg) serta semua jenis
antibodi yang bersesuaian dapat dideteksi melalui berbagai cara pemeriksaan.(7,9)
2.2 Epidemiologi
Diperkirakan 350-400 juta individu diseluruh dunia telah terinfeksi oleh virus
Hepatitis B.8 Prevalensi infeksi virus ini bervariasi diseluruh dunia, dengan setengah
dari populasinya hidup di daerah-daerah dimana Hepatitis B merupakan suatu
penyakit endemik.3 Daerah dengan prevalensi tinggi (lebih dari 2%) antara lain:
Australia aborigin, selandia baru, kepulauan di Pasifik : Melanesia, Mikronesia,
polinesia, Asia selatan : India, Banglades, Pakistan, Sri langka, Asia tenggara:
Camboja, Indonesia, laos, Malaysia, Filipina, Singapura, Thailand, Vietnam, Asia
timur: Cina, Hongkong, Korea dan Taiwan, seluruh Afrika kecuali Afrika selatan,
Amerika Selatan: Chili, daerah mediterania, daerah timur tengah : Mesir, Iran, Libia,
Jordania, Turki, serta Eropa tengah seperti Rumania dan Yugoslavia. 9 Tingkat infeksi
virus Hepatitis B masih tetap tinggi, di Cina mencapai 7,18%, sedangkan data dari
Nigeria mencapai 2-15% dari total populasinya, dengan rentang umur antara 25-35
10
tahun. Berdasarkan data yang dihimpun WHO tahun 2008, Indonesia merupakan
salah satu negara dengan prevalensi tinggi yaitu 7,2%-9% diikuti dengan Filipina 7,0-
9,0% sedangkan Malaysia berkisar antara 6,0-9,0%. Data dari Negara maju seperti
Amerika Serikat menunjukkan angka hanya 1-2% dari populasinnya.11,12
3
infeksi perinatal yang berkaitan dengan angka kroniksitas yang sangat tinggi
(>95%).6
2.3 Etiologi
Telah ditemukan beberapa bentuk antigen yang penting secara klinis dalam
mengkonfirmasi perkembangan infeksi virus Hepatitis B, yaitu Hepatitis B surface
antigen (HBsAg) yang menandakan adanya infeksi virus Hepatitis B, Hepatitis B e
Antigen (HBeAg) yang menandakan adanya replikasi virus, serta transaktivator HBx
yang berkaitan dengan kemampuan virus tersebut dalam menyatukan genomnya
dengan genom host serta kemampuannya dalam menyebabkan suatu bentuk penyakit
keganasan (onkogenisitas). 15
2.4 Patofisiologi
4
Virus Hepatitis B yang menginfeksi manusia akan menyebabkan terjadinya
infeksi akut yang kemudian dapat berkembang menjadi kronik sebanyak 10%,
memberi gejala Hepatitis akut sebanyak 25% yang kemudian sembuh, 65% akan
tidak bergejala kemudian sembuh dan < 1% yang akan menjadi Hepatitis B
fulminan.22
Dalam darah pasien pada fase ini akan ditemukan HBeAg positif dengan
kadar HBV-DNA yang tinggi (≥108 kopi/ml) sedangkan kadar ALT normal
atau hanya sedikit tinggi (< 35 IU/ml wanita). Pada pemeriksaan Histologi sel
hati tidak akan ditemukan adanya peradangan atau fibrosis.
5
2) Fase imun aktif
Pada fase ini akan ditemukan HBeAg positif dengan kadar HBV-DNA yang
tinggi (106-107 kopi/ml) sedangkan kadar ALT meningkat diatas normal dan
berfluktuasi . Pada pemeriksaan Histologi sel hati akan ditemukan adanya
peradangan sedang hingga berat.
Pada fase ini akan ditemukan HBeAg negative dan tergantikan dengan
munculnya anti-HBe . Kadar HBV-DNA rendah (≤103 kopi/ml) atau bahkan
tidak terdeteksi lagi, selain itu kadar ALT menjadi normal. Pada pemeriksaan
Histologi sel hati akan ditemukan peradangan minimal namun disertai dengan
fibrosis hingga sirosis.
Fase ini ditandai dengan meningkatnya ALT disertai dengan kadar HBV-
DNA yang tinggi (≥104 kopi/ml), biasanya disertai juga dengan ditemukan
kembalinya HBeAg dalam darah yang menggantikan anti-HBe yang ada
sebelumnya. Pada pemeriksaan Histologi sel hati akan ditemukan peradangan
aktif disertai dengan fibrosis progresif.
5) Fase Resolusi
Pada fase ini, bentuk infeksi dari virus Hepatitis B akan sembuh yang
ditandai dengan HBsAg negative dan kadar HBV-DNA tidak ditemukan lagi,
selain itu kadar ALT juga dalam batas normal. Jika dalam perkembangan fase
sebelumnya telah terbentuk fibrotic atau sirosis hati, maka hal tersebut akan
menetap walaupun infeksinya telah sembuh. Pada kasus supresi imun yang
berat, reaktivasi biasa terjadi.
6
Secara umum tidak terdapat perbedaan cara atau tahapan infeksi maupun
gejala yang timbul antara wanita hamil atau manusia lainnya. Namun demikian
adanya perubahan fisiologis selama kehamilan dimana terjadi peningkatan
metabolisme seperti peningkatan konsumsi nutrisi yang diakibatkan oleh
pertumbuhan janin maka eksarsebasi kerusakan dan penyakit hati yang telah ada
sebelumnya akan lebih mudah terjadi.7,13
Pada daerah endemik, cara penting dalam penularan Hepatitis B dari individu
ke individu yang lain diperankan oleh kontak dengan pasien (bagi tenaga kesehatan),
kontak seksual serta penggunaan obat-obatan melalui intravena. Sedangkan pada
daerah yang memiliki prevalensi rendah, cara penularan yang sangat berperan adalah
melalui parenteral atau perkutaneus seperti saat melakukan piercing, membuat tato
atau saat berbagi pisau cukur maupun sikat gigi. Selain itu, tindakan operasi dan
perawatan gigi dapat menjadi sumber infeksi sedangkan penularan infeksi melalui
transfusi darah di negara berkembang telah menurun angka kejadiannya oleh karena
telah diterapkannya pemeriksaan serologi serta molekuler darah namun tetap menjadi
suatu sumber infeksi di negara-negara miskin. 20 Cara penularan lainnya yang juga
merupakan cara penularan yang menyebabkan angka kroniksitas yang tinggi adalah
melalui transmisi ibu-anak.
Transmisi infeksi dari ibu ke anak secara tradisional disebut sebagai infeksi
perinatal.2 Transmisi ini merupakan transmisi yang terpenting diantara transmisi
vertikal lainnya dalam hal penyebab terbentuknya penyakit Hepatitis B kronik. 6 Dari
definisinya periode perinatal yang dimulai dari usia gestasional 28 minggu-28 hari
postpartum maka infeksi diluar masa tersebut tidak termasuk dalam infeksi perinatal,
oleh karena itu saat ini istilah tersebut telah berubah menjadi transmisi ibu-anak yang
mencakup keseluruhan infeksi yang terjadi sebelum, saat dan sesudah kelahiran,
7
termasuk infeksi yang terjadi pada usia dini.2
Mekanisme pasti terjadinya infeksi prenatal/ intrauterine ini masih belum jelas,
namun demikian terdapat beberapa kemungkinan diantaranya:
8
merupakan cara yang dominan pada transmisi intrauterine.7,18
Suatu penelitian mengungkapkan adanya DNA HBV pada oosit dan sperma
individu yang terinfeksi, oleh karena itu infeksi pada fetus dapat terjadi
selama masa konsepsi.2
Gejala klinis pada pasien yang terinfeksi virus Hepatitis B seperti pada
umumnya, tidak berbeda antara wanita hamil dengan wanita yang tidak hamil. Pada
9
kasus infeksi akut akan timbul keluhan yang tidak spesifik, termasuk kelemahan,
kelelahan, anoreksia, mual, sakit kepala, nyeri otot dan demam derajat rendah. Gejala
seperti mual muntah pada stadium prodromal ini terkadang membingungkan dengan
gejala yang timbul pada wanita hamil muda tanpa penyakit Hepatitis B. Jika penyakit
ini sembuh sebelum terbentuknya kerusakan hati yang menyebabkan disfungsi hati
sekunder maka gejala prodromal seperti diatas akan dianggap seperti suatu sindrom
flu biasa akibat virus atau bahkan akan dianggap sebagai bentuk efek fisiologis
normal dari kehamilan itu sendiri.7
Ikterus akan muncul sekitar 2-10 hari setelah gejala prodromal muncul, pasien
juga akan mengeluhkan rasa tidak nyaman di region perut kanan atas dan pada
pemeriksaan fisik bisa ditemukan adanya hepatomegali. Namun pemeriksaan untuk
menemukan adanya hepatomegali tersebut akan sulit dilakukan pada pasien dengan
usia kehamilan lanjut. 7
Umumnya ikterus dan gejala penyakit hati lainnya akan sembuh dalam 6
minggu, namun beberapa diantaranya dapat berlanjut menjadi gagal hati yang
fulminant yang ditandai dengan kegagalan organ multiple, edema cerebri dan
koagulopati. Ada pula yang kemudian menetap lebih dari 6 bulan dan menjadi
Hepatitis B kronik. 7
Pada sebagian besar individu yang mengalami Hepatitis B kronik tidak akan
memberikan gejala klinis hingga stadium akhir. Infeksi kronik Hepatitis B kadang
kala diketahui secara tidak sengaja saat pasien hamil tersebut memeriksakan
kehamilannya. Temuan laboratorium lain umumnya normal kecuali kadar ALT yang
cenderung tidak normal. 7
10
splenomegali dan ukuran hati yang kecil dapat tersamarkan dengan perubahan
kondisi fisik akibat kehamilan tersebut. 7
Efek infeksi Hepatitis B pada ibu hamil umumnya tidak bermakna. Namun
bagi ibu yang telah mengalami sirosis sebelum kehamilannya akan memiliki resiko
lebih besar untuk terjadinya ruptur varises esophagus yang menyebabkan perdarahan.
7
2.7 Diagnosis
11
Pada pasien dengan dugaan Hepatitis B kronik harus dilakukan pemeriksaan
HBsAg dan HBV-DNA guna diagnosis, indikasi terapi dan untuk mengamati
perkembangan dari pasien tersebut.17
Beberapa tes serologi penting antara lain HBeAg yang menunjukkan kondisi
pasien yang sangat infeksius, HBV DNA menunjukkan jumlah virus dalam tubuh
pasien, anti HBe atau HBAb yang mengindikasikan bahwa pasien tersebut lebih
kurang menular dibandingkan dengan HBeAg positif. 9
2.8 Penatalaksanaan
12
(vaksin yang kedua) dan 1 dosis (vaksin yang ketiga) lagi setelah 5 bulan dari vaksin
ke dua atau 6 bulan dari saat terpapar. 25
Data dari APR yang dilaporkan pada tahun 2010 menunjukkan bahwa
13
lamivudine dan tenovovir merupakan 2 obat dengan pengalaman penggunaan secara
in vivo di trimester pertama kehamilan yang paling aman.8
Oleh sebab itu didunia saat ini terdapat 2 jenis obat yang paling sering
3
digunakan sebagai terapi Hepatitis B pada ibu hamil, yaitu lamivudin dan tenovovir.
Walaupun lamivudine digolongkan obat kelas C oleh FDA atas dasar ditemukannya
3
toksisitas saat penggunaanya di kelinci hamil saat trimester pertama. Namun
penelitian di Cina telah menunjukkan kesuksesan lamivudine dalam menghambat
transmisi vertikal selama trimester ke 3 kehamilan, saat digunakan pada pemberian
pertama di usia kehamilan 28 minggu, dengan kadar DNA-HBV ≤108 IU/ml.
Penelitian ini juga menunjukkan penurunan kadar DNA-HBV hingga ≤106 IU/ml bagi
pasien dengan kadar DNA-HBV ≥ 108 IU/ml yang mendapatkan terapi lamivudine.
Penelitian lain yang juga menggunakan lamivudin selama trimester 3 kehamilan
menunjukan penurunan angka transmisi intrauterine dan tidak ditemukannya
abnormalitas pada bayi baru lahir dalam kelompok tersebut.6
14
Obat lain yang mulai digunakan adalah telbivudin yang masuk dalam kategori
kelas B menurut FDA, namun penggunaanya masih terbatas oleh karena kurangnya
data keamanan penggunaan obat ini dalam penelitian in vivo pada ibu hamil dan
mudahnya obat ini menjadi resisten.3,8
Terapi pada wanita hamil dengan HBsAg positif harus didasarkan pada
evaluasi dasar seperti kondisi kadar HBV-DNA, HBV-M (HBsAg, HBeAg, anti-
HBe) serta penyulit-penyulit lain seperti fibrosis hati berat ( kadar ALT meningkat
lebih dari 2 kali nilai normal, kadar HBV-DNA > 10 5 kopi/ml), atau telah mengalami
sirosis hepatis. Dengan kondisi diatas maka terapi antiviral harus dimulai sejak
kehamilan muda. jika pada pemeriksaan awal fungsi hati, ALT, kadar HBV-DNA
didapatkan dalam keadaan normal maka evaluasi ulang harus dilakukan kembali pada
usia kehamilan 28 minggu. Jika pada saat itu ditemukan kadar HBV-DNA > 10 7
kopi/ml atau pasien memiliki riwayat melahirkan anak yang mengidap Hepatitis B
maka antiviral seperti lamivudin, tenofovir harus diberikan saat usia kehamilan 28-
30 minggu hingga 6 bulan setelah melahirkan, selanjutnya pengobatan dapat
dilanjutkan tergantung dari kondisi pasien, namun sebaiknya terapi dihentikan bila
ibu yang ingin menyusui karena antiretroviral tidak di anjurkan saat menyusui.
Pemantauan ALT dan HBV-DNA harus dilakukan pada bulan ke 1, 3 dan 6 setelah
melahirkan. 8,13
15
Penjaringan HBsAg wanita hamil pada kunjungan awal antenatal
TIDAK YA
Melengkapi
Vaksinasi Hep B
sesuai jadwal Pertimbangkan Terapi
Akhir Trimester II (UK 26-
dengan Lamivudine /
28 mgg) periksa : ALT,
Tenofovir
Kadar HBV-DNA
TIDAK YA
16
Bagi ibu dengan HBsAg negative, pemberian vaksinasi sangat dianjurkan,
sama halnya dengan pemberian vaksinasi bagi bayi yang dilahirkannya. Selanjutnya
pemberian vaksinasi pada bayi mengikuti jadwal yang telah ada.6
2.9 Pencegahan
17
lainnya adalah vaksinasi pasif yang dikenal dengan nama immunoglobulin Hepatitis
B (HBIG). HBIG ini merupakan bentuk anti-HBs yang di ambil dari individu donor
yang dalam plasmanya mengandung kadar anti-HBs yang tinggi.26
18
banyak ditemukan di Eropa, Timur Tengah, dan India. Genotipe ini merupakan
faktor yang berhubungan dengan tingkat dan frekuensi dari transmisi vertikal.
Karena korelasi kuat antara resiko transmisi intrauterin dari HBV dengan level
viremia ibu, maka dari itu nukleosid analog digunakan sebagai imunisasi standar pada
akhir kehamilan dan profilaksis untuk mengurangi tingkat viremia ibu dan MTCT.
Nukleosid analog oral diindikasikan untuk memanajemen infeksi HBV yang
termasuk dalam kategori B dan C yang dikeluarkan oleh US Food and Drug
Administration (FDA). Lamivudine, adefovir dan entecavir termasuk dalam obat-obat
kategori C ; telbifudine dan tenofovir termasuk dalam obat-obat kategori B.2
19
bayi yang baru lahir merupakan langkah yang sangat baik untuk memblok
transmisi natal.
20
Tabel 4. Jadwal vaksinasi aktif dan pasif.7
Cara pemberian vaksin adalah injeksi intramuscular, dimana pada bayi usia >
1 tahun dapat diberikan di regio deltoid, sedangkan pada bayi usia < 1 tahun
diberikan di regio lateral paha. Vaksin Hepatitis B dapat ditoleransi dengan sangat
baik, efek samping yang biasa ditemukan adalah bengkak dan kemerahan di tempat
suntikan sedangkan efek yang lebih sistemik seperti demam, nyeri kepala, mual dan
nyeri perut sangat jarang ditemukan. Satu-satunya kontraindikasi pemberian vaksin
adalah riwayat hipersensitivitas terhadap vaksin tersebut atau riwayat syok anafilaktik
21
pada pemberian vaksin sebelumnya.20
BAB III
PENUTUP
22
Untuk tujuan ini, berdasarkan populasi skrining dari semua wanita hamil
untuk HBV dan vaksinasi bayi universal yang diperlukan. Standar perawatan untuk
ibu HBsAg-positif termasuk vaksinasi HBV HBIG di pusat Amerika Utara. Infeksi
kronis HBV tampaknya tidak meningkatkan risiko maternalfetal morbiditas dan
mortalitas. Antivirus terapi menggunakan lamivudine, tenofovir atau telbivudine
harus disediakan untuk mereka yang memiliki penyakit hati aktif selama kehamilan
dan bagi mereka dengan sangat tinggi viral load HBV DNA> 7 log IU / mL pada
ketiga trimester. Namun, uji klinis lebih lanjut diperlukan untuk menentukan peran
profilaksis antivirus pada kehamilan.
Selain itu, Immunoprofilaksis disediakan untuk bayi yang baru lahir guna
mengurangi insiden transmisi perinatal Hepatitis B. Vaksin neonatus dari ibu yang
menderita HBsAg positif merupakan hal yang sangat penting dan langkah yang
sangat efektif untuk mengeradikasi infeksi virus Hepatitis B yang kronik.
DAFTAR PUSTAKA
23
5. Adabara NU, Ajala OO, Momohjimoh A, Hashimu Z, Agabi AYV (2012).
Prevalence of Hepatitis B Virus among Women Attending Antenatal Clinic in
General Hospital, Minna, Niger State. Shiraz E-Medical Journal Vol 13, No 1:
28-32
6. Ho V, Ho W. (2012). Hepatitis B in Pregnancy : Spesific issues and
Considiration. J Antivirals & Antiretrovirals Vol 4 (3): 51-59
7. Bohidir NP. (2012) Hepatitis B Virus Infection in Pregnancy. Hepatitis
Annual Journal :199-209.
8. Bzowej NH. (2010). Hepatitis B Therapy in Pregnancy. Curr Hepatitis Rep 9:
197-204
9. Maternitiy Care in SA. (2011) Chapter 44 Hepatitis B in Pregnancy.
Government of South Australia :1-9
10. Eke AC, Eke UA, Okafor CI, Ezebialu IU, Ogbuagu C. (2011) Prevalence,
Correlates, Pattern of Hepatitis B Surface Antigen in Low Resource Setting.
Virology Journal 8: 1-12
11. World health organization. (2011) Viral Hepatitis in the WHO south-east asia
region. India: 4.
12. Apuzzio J, et al (2012) Chronic Hepatitis B in Pregnancy: A workshop
Consensus Statement on Screening, Evaluation and Management, Part 1. The
Female Patient Journal Vol 37: 22-27
13. Han GR, Xu CL, Zhao W, Yang YF. (2012). Management of Chronic
Hepatitis B in Pregnancy. World Journal of Gastroenterology Vol 18 (33):
4517-4521
14. El-Sherif WT, Sayed SK, Afifi NA, El-amin H. (2012). Occult Hepatitis
among Egyptian Chronic Hepatitis C Patients and its Relation with Liver
Enzymes and Hepatitis B Markers. Life Science Journal 9 (2): 467-474
15. Samkomkamhang US, Lumbiganon P, Laopaiboon M. (2011). Hepatitis B
24
Vaccination during Pregnancy for Preventing Infant Infection (Review). The
Cochrane library (3):1-13.
16. Bety B. et al. (2010). National Hepatitis B Strategy 2010 – 2013. Ministerial
Advisory Committee on Blood Borne Viruses and Sexually Transmissible
Infections (MACBBVS): 1-21
17. Christensen PB, Clausen MR, Krarup H, Laursen AL, Schlichting P, Weis N.
(2011). Treatment for Hepatitis B virus (HBV) and Hepatitis C virus (HCV)
infection- Danish National Guidelines 2011. Danish Medical jurnal: 1-11
18. Chowdhury SD, Eapen CE. (2012). Perinatal Transmission of Hepatitis B.
Hepatitis Annual Journal : 80-88
19. Petersen J. (2011). HBV Treatment and Pregnancy. Journal of hepatology Vol
30.
20. Franco E, Bagnato B, Marino MG, Meleleo C, SerinoL, Zaratti L. (2012).
Hepatitis B : Epidemiology and Prevention in Developing Countries. World
Journal of Gastroenterology Vol 4 (3): 74-80
25