Lampiran 9KMA No.

447 Tahun 2004

-Pasal 7 ayat (20) hurauf c-
Model N-3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini

I.. Calon Suami:
1. Nama lengkap dan aliasnya : ………………………………..
2. Bin : ………………………………..
3. Tempat tanggal lahir : ………………………………..
4. Warga Negara : INDONESIA
5. Agama : ………………………………..
6. Pekerjaan :………………………………...
7. Tempat tinggal : ………………………………..
II. Calon Istri
1. Nama lengkap dan aliasnya : ………………………………..
2. Bin :………………………………..
3. Tempat tanggal lahir : ………………………………..
4. Warga Negara : INDONESIA
5. Agama : ……………………………….
6. Pekerjaan : ……………………………….
7. Tempat tinggal : ……………………………….
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka dan rela, dengan kesadaran
sendiri tanpa paksaan siapapun juga setuju untuk melangsungkan pernikahan.

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

TANJUNG REJO 2013

Calon suami Calon Istri

…………………….
………………………..
 Lampiran 3 PMA Tahun 1990
-Pasal 8 –ayat (1) c
Model N.4.

KANTOR DESA/KELURAHAN : TANJUNG REJO

KECAMATAN : NEGERI AGUNG
KABUPATEN/KOTA : WAY KANAN

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Nomor: 451/ /TR-NA/ / 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa

I 1. Nama lengkap dan aliasnya : …………………………………….

2. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………….
3. Warga Negara : INDONESIA
4. Agama : …………………………………….
5. Pekerjaan : …………………………………….
6. Tempat tinggal : …………………………………….
II.
1. Nama lengkap dan aliasnya : ……………………………………..
2. Tempat tanggal lahir : …………………………………….
3. Warga Negara : INDONESIA
4. Agama : …………………………………….
5. Pekerjaan : …………………………………….
6. Tempat tinggal : …………………………………….
Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang:
1. Nama lengkap dan aliasnya : ……………………………………
2. Tempat tanggal lahir : ……………………………………
3. Warga Negara : INDONSIA
4. Jenis kelamin : ……………………………………
5. Agama : ……………………………………
6. Pekerjaan : …………………………………...
7. Tempat tinggal : …………………………………..
8. Nimor KTP(NIK) : 180807…………………………..
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk di
gunakan seperlunya
Tanjung rejo, 2013.
KEPALA KAMPUNG/LURAH

…………………..
 Lampiran 7 KMA No.477 Tahun 2004
-Pasal 5 –ayat (1)
Model N.-1.

KANTOR DESA/KELURAHAN : TANJUNG REJO

KECAMATAN : NEGERI AGUNG
KABUPATEN/KOTA : WAY KANAN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor: 451/ /TR-NA/ / 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa

1. Nama lengkap dan aliasnya : …………………………………

2. Jenis kelamin : …………………………………
3. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………
4. Warga Negara : …………………………………
5. Agama : …………………………………
6. Pekerjaan : …………………………………
7. Tempat tinggal : ………………………………..
8. Bin/binti : ………………………………..
9. Status

a. jika pria terangkan jejaka

duda atau beristri : ……………………………….

b. jika wanita terangkan

perawan atau janda : ……………………………….

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk di
gunakan seperlunya

Tanjung rejo, …………….. 2013

KEPALA KAMPUNG/LURAH

………………….
 Lampiran 8 KMA No. 477 Tahun 2004
-Pasal 7 –ayat (1) huruf b.
Model N-2.

KANTOR DESA/KELURAHAN : TANJUNG REJO

KECAMATAN : NEGERI AGUNG
KABUPATEN/KOTA : WAY KANAN

SURAT KETERANGAN ASAL-USUL

Nomor: 451/ /TR-NA/ / 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa

1. Nama lengkap dan aliasnya : ……………………………….

2. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………….
3. Warga Negara : INDONESIA
4. Agama : ……………………………….
5. Pekerjaan : ……………………………….
6. Tempat tinggal : ……………………………….
Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria
1. Nama lengkap dan aliasnya : ……………………………….
2. Tempat tanggal lahir : ……………………………….
3. Warga Negara : INDONESIA
4. Agama : ……………………………….
5. Pekerjaan : ……………………………….
6. Tempat tinggal : .................................................
Dengan seorang wanita
1. Nama lengkap dan aliasnya : ……………………………….
2. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………….
3. Warga Negara : INDONESIA
4. Agama : ………………………………..
5. Pekerjaan :………………………………...
6. Tempat tinggal : TANJUNG REJO

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk di
gunakan seperlunya
Tanjung rejo, 2013

KEPALA KAMPUNG/LURAH

……………..

Lampiran 11 PMA N0 2 Tahun 1990

-Pasal 8 –ayat (1) d
Model N.5.
 SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I 1. Nama lengkap dan aliasnya : …………………………………….

2. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………….
3. Warga Negara : INDONESIA
4. Agama : …………………………………….
5. Pekerjaan : …………………………………….
6. Tempat tinggal : …………………………………….
II.

1. Nama lengkap dan aliasnya : ……………………………………..

2. Tempat tanggal lahir : …………………………………….
3. Warga Negara : INDONESIA
4. Agama : …………………………………….
5. Pekerjaan : …………………………………….
6. Tempat tinggal : …………………………………….
Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang:

1. Nama lengkap dan aliasnya : …………………………………….

2. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………….
3. Warga Negara : INDONESIA
4. Agama : …………………………………….
5. Pekerjaan : …………………………………….
6. Tempat tinggal : …………………………………….
.
Memberi izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan:

1. Nama lengkap dan aliasnya : ……………………………………

2. Tempat tanggal lahir : ……………………………………
3. Warga Negara : INDONSIA
4. Jenis kelamin : ……………………………………
5. Agama : ……………………………………
6. Pekerjaan : …………………………………...
7. Tempat tinggal : …………………………………..
8. Nimor KTP(NIK) : 180807…………………………..
Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa adanya paksaan dari siapapun juga dan untuk digunakan
seperlunya
Tanjung rejo, 2013.
KEPALA KAMPUNG/LURAH

……….

KANTOR DESA/KELURAHAN : TANJUNG REJO -Pasal 8 ayat (1) huruf b-

KECAMATAN : NEGERI AGUNG -Model N.6
KABUPATEN : WAY KANAN
 SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTRI
Nomor: 475.2/ /TR-NA/ / 20

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I 1. Nama Lengkap dan alias : ……………………………………………….

2. Bin/Binti
3. Tempat dan Tanggal lahir
4. Warga Negara
5. Agama
6. Pekerjaan terahir
7.Tempat tinggal terahir
: ……………………………………………….
: ……………………………………………….
: INDONESIA
: ……………………………………………….
: ……………………………………………….
: ……………………………………………….

Telah meninggal dunia pada tanggal : ……………………………………………….

Di : ……………………………………………….

II 1. Nama Lengkap dan alias : ……………………………………………….

2. Bin/Binti : ……………………………………………….
3. Tempat dan Tanggal lahir : ……………………………………………….
4. Warga Negara : INDONESIA
5. Agama : ……………………………………………….
6. Pekerjaan : ……………………………………………….
7.Tempat tinggal : ……………………………………………….

Adalah Suami/Istri orang yang telah meninggal tersebut diatas.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya Tanjung rejo, ……………20
KEPALA KAMPUNG

……………………….