Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN

UPTD PUSKESMAS KISAM ILIR


KECAMATAN KISAM ILIR
Alamat : Jl. Raya Muaradua Kisam Desa Tanjung Jati Kec. Kisam Ilir Kab. OKU Selatan Kodepos 32172

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rimistika, Am.Keb

NIP : 198305162006042015

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kisam Ilir

Berdasarkan Surat Kwitansi Nomor : / SPJ / PKM. KI / 2017 Dengan ini Menyatakan
Sesungguhnya bahwa :

1. Harga BBM Besnsin dibawah ini

NO URAIAN JUMLAH

1 BBM Bensin 40 Liter Rp.400.000

2. Jumlah angka tersebut dalam angka 1 di atas benar dikeluarkan untuk pembelian
BBM Bensin dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas
pembelian, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikianlah pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Kisam Ilir, Januari 2017


Bendahara Jamsoskes Petugas yang melakukan pembelian BBM

Maria Karliana, Am. Keb Syafrudin, Am.Kep


NIP.19860117 201001 2 014 NIP.

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kisam Ilir,

RIMISTIKA, Am.Keb
NIP. 198305162006042015

Anda mungkin juga menyukai