I Berangkat : Dari Puskesmas Kisam Ilir

(Tempat kedudukan)
Ke : Desa Siring Alam
Pada Tanggal : 06 Agustus 2017
Kepala UPTD Puskesmas Kisam Ilir
Kecamatan Kisam Ilir Kab. OKU Selatan

RIMISTIKA, Am.Keb
NIP. 198305162006042015
II Tiba di : Desa Siring Alam Berangkat dari: Desa Siring Alam
Pada Tanggal : 06 Agustus 2017 Ke : UPTD Puskesmas Kisam Ilir
Pada Tanggal : 08 Agustus 2016
Mengetahui Kepala Desa Siring Alam Mengetahui Kepala Desa Siring Alam

III Tiba di : Berangkat Dari:

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV Tiba di : Berangkat Dari:

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V Tiba di : Berangkat Dari:

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

VI Tiba di : Puskesmas Kisam Ilir Telah diperiksa dengan ketentuan bahwa perjalanan
(Tempat kedudukan) tersebut diatasbenar telah dilakukan atas perintahnya
Pada Tanggal : 06 Agustus 2017 dan semata - mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat – singkatnya
Kepala UPTD Puskesmas Kisam Ilir Kepala UPTD Puskesmas Kisam Ilir
Kecamatan Kisam Ilir Kab. OKU Selatan Kecamatan Kisam Ilir Kab. OKU Selatan

RIMISTIKA, Am.Keb RIMISTIKA, Am.Keb

NIP. 198305162006042015 NIP. 198305162006042015
VII Catatan Lain –lain
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan perjalanan dinas diatas, para pejabat
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan. Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, kealpaaanya.