SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………
……….
NIM : ……………………………………………………………………………………………………………………
……….
Fakultas/Departem : ……………………………………………………………………………………………………………………
en ……….
Universitas : ……………………………………………………………………………………………………………………
……….
Alamat Universitas :

Dengan ini, saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa :

1. Seluruh Dokumen persyaratan dan Informasi yang diberikan dalam Program BRI Peduli -
Creation (Creative In Action) Scholarship adalah benar dan valid
2. Program BRI Peduli dari PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk berupa BRI Peduli -
Creation (Creative In Action) Scholarship tersebut TIDAK dibiayai dan belum dianggarkan
dalam Anggaran Pendapatan dan Belanja Nasional (APBN), Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah (APBD), dan/atau Anggaran lainnya serta tidak mendapatkan pendanaan
dari perusahaan atau BUMN lain;
3. Bantuan berupa BRI Peduli - Creation (Creative In Action) Scholarship tidak akan
dialihfungsikan;
4. Tidak sedang menerima beasiswa/bantuan dari biaya pendidikan lain dari sumber
APBN/APBD/ Instansi lain/pihak lain
5. Tidak sedang bekerja dan berada dalam status ikatan dinas dari
lembaga/Instansi/Yayasan lain.
6. Proposal yang diajukan benar bebas dari plagiat serta bebas publikasi ganda
7. Proposal yang diajukan telah berkoordinasi secara Informal dengan Pihak
Universitas/Kampus
8. Membebaskan PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk dari segala tanggung jawab
apabila terdapat pemalsuan dokumen dan penyalahgunaan bantuan program dalam
bentuk apapun.

Demikian pernyataan ini saya sampaikan dengan sebenar-benarnya, tanpa menyembunyikan fakta
dan hal material apapun, dan dengan demikian kami akan bertanggung jawab sepenuhnya atas
kebenaran dari hal-hal yang kami nyatakan di sini, demikian pula akan bersedia bertanggung jawab
baik secara perdata maupun pidana, apabila laporan dan pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan
sebenarnya.

(Nama Daerah), (Tanggal)-(Bulan)-(Tahun)

(Tanda Tangan)(materai Rp 10.000)

(Nama Lengkap Mahasiswa)