KARTU KELUARGA

No.3509033006210001
Nama Kepala Keluarga : ABDUR ROSI Desa/Kelurahan : GELANG
Alamat : DUSUN PACI Kecamatan : SUMBERBARU
RT/RW : 001/001 Kabupaten/Kota : JEMBER
Kode Pos : 68156 Provinsi : JAWA TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 ABDUR ROSI 3509030406920003 LAKI-LAKI JEMBER 04-06-1992 ISLAM SLTP/SEDERAJAT PETANI/PEKEBUN TIDAK TAHU

2 SUSI FUJIANA 3509034103970004 PEREMPUAN JEMBER 01-03-1997 ISLAM SLTP/SEDERAJAT WIRASWASTA TIDAK TAHU

3 ZAHIRA NAHLA 3509036206200001 PEREMPUAN JEMBER 22-06-2020 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 23-08-2019 KEPALA KELUARGA WNI - - MOH ROMELI SURYAWATI
2 KAWIN TERCATAT 23-08-2019 ISTRI WNI - - MUSTOFA ALI SUYANA
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - ABDUR ROSI SUSI FUJIANA
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 24-08-2021 KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN

DAN PENCATATAN SIPIL

ABDUR ROSI ISNAINI DWI SUSANTI, SH, M.SI

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196705291992032006
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN