SURAT PERNYATAAN SUMPAH DAN JANJI SETIA

PENGELOLA BMT NU JAWA TIMUR

Yang bertanda tangan di bawah ini

1. Nama : ……………………………………………..
NIK. :
NIP. :
Tempat & Tgl. Lahir : ……………………………………………..
Alamat : Desa………………………........… Kec. .................................
Kabupaten .....................................................

2. Nama : ……………………………………………..
NIK :
Tempat & Tgl. Lahir : ……………………………………………..
Status :Suami/Istri/Ayah/Ibu*) dari : ……………………………………………..

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1) Saya bersama Keluarga bersumpah, Wallahi, Demi Allah, untuk setia Kepada Negara Kesatuan
Republik Indonesia dan Nahdlatul Ulama;
2) Saya bersumpah, Wallahi, Demi Allah, bahwa saya dalam melaksanakan, tugas dan kewajiban
sebagai Pengelola BMT NU Jawa Timur akan selalu berpegang teguh pada prinsip – prinsip
syariah, ketentuan - ketentuan dalam AD – ART, SOM dan SOP, serta peraturan lainnya, yang
berlaku di BMT NU Jawa Timur ;
3) Saya Bersumpah Waallahi, Demi Allah, untuk tidak menyalahgunakan keuangan BMT NU dan
atau tindakan lainnya yang dapat disamakan dengan hal tersebut;
4) Saya dan Keluarga berjanji untuk menjaga nama baik Nahdlatul Ulama dan BMT NU Jawa Timur;
5) Saya Berjanji, bahwa saya dalam menjalankan, tugas dan kewajiban sebagai Pengelola BMT NU,
berusaha untuk mengabdi tanpa batas dan melayani dengan ikhlas serta menjauhkan diri dari
perbuatan yang merugikan BMT NU dan perbuatan yang melanggar norma yang berkembang
ditengah - tengah masyarakat.
6) Saya berjanji untuk melaksanakan tugas dengan sepenuh hati dan produktif, memberikan layanan
terbaik dan menjaga soliditas team kerja;
7) Saya berjanji untuk mendahulukan Kepentingan BMT NU di atas kepentingan yang lain;
8) Saya berjanji untuk tidak menyampaikan baik secara lisan maupun tulisan segala hal yang
berkaitan dengan data pribadi anggota/penabung/mitra, jumlah tabungan anggota/penabung,
pembiayaan mitra , data - data transaksi dan keuangan dan atau data lainnya yang telah menjadi
rahasia BMT NU kepada siapapun tanpa seidzin dari pengurus pusat BMT NU kecuali untuk
kepentingan pengawasan oleh pengawas internal BMT NU dan atau diperintahkan oleh badan
peradilan atau instansi pemerintah lainnya yang berhubungan dengan penegakan hukum secara
tertulis, resmi, dan merupakan putusan final;
Jika ternyata dikemudian hari, saya telah melanggar surat pernyataan sumpah dan janji setia
ini baik sebagian dan atau seluruhnya, maka saya bersedia menerima sanksi berupa : Perubahan
Status Pengelola, Penurunan Hak, Mutasi, Rotasi dan atau Pemberhentian serta ketentuan
lainnya yang berlaku di BMT NU Jawa Timur dan atau dituntut secara hukum sesuai dengan
perundang – undangan yang berlaku.
Pemberian sanksi maupun tuntutan sebagaimana dimaksud diatas, saya menyatakan siap
menerima, baik terlebih dahulu dilakukan ataupun tidak dilakukan pembinaan, peringatan dan
atau teguran.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dalam keadaan sadar tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
............................., .................................. (1)
Suami/istri/Bapak/ibu Saya, Saya yang Menyatakan,

Materai 6000 (2)

................................................... ……………………………………..
(1) di isi sesuai dengan tanggal saat menjadi
pengelola
(2) 1 buah materai namun tangan tangan pengelola
dan keluarga sama mengenak materai