PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HILIR

KECAMATAN TANAH PUTIH

KEPENGHULUAN MENGGALA SAKTI
Jl. Lintas Menggala KM. 20 – Pujud Kode Pos 28983

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : /SKKM/MSA - TP/V/2021

Kepenghuluan Menggala Sakti Kecamatan Tanah Putih Kabupaten Rokan Hilir dengan
ini menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : TAMRIN
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat & Tgl Lahir : Kisaran, 25-06-1965
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan Terakhir : Petani
Alamat KTP : Menggala Sakti.001 RW.002
Kep. Menggala Sakti Kec. Tanah Putih.
Menurut sepengetahuan kami bahwa nama tersebut diatas telah Meninggal Dunia pada :
Hari : Minggu
Tanggal : 12 Agustus 2018
Disebabkan oleh karena : Sakit
Di : Menggala Sakti.001 RW.002
Kep. Menggala Sakti Kec. Tanah Putih.
Demikianlah surat ini diperbuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di : Menggala Sakti

Pada Tanggal : 17 Mei 2021
A.n PENGHULU MENGGALA SAKTI

HAIRUNSYAH