Lampiran 4

SURAT IZIN MENGIKUTI STUDI LANJUT

Yang bertanda tangan di bawah ini:

NAMA :............................................................................
NIP/NIK :............................................................................
Jabatan :............................................................................
Instansi :............................................................................

Dengan ini memberikan izin kepada karyawan berikut ini.

NAMA :............................................................................
NIP/NIK :............................................................................
Unit Kerja :............................................................................
Alamat :............................................................................

Untuk mengikuti pendidikan tingkat Magister (S2)/Doktoral (S3)* program

studi ................................................................. di Universitas Terbuka (UT) untuk tahun
ajaran ......................

Demikian surat izin ini dibuat agar dapat digunakan sebagai mana mestinya.

...................., ...............................

Meterai 6000

…. Nama Jelas ……………..

NIP/NIK .........................

* Coret yang tidak sesuai