STATUS KEPANITERAAN KLINIK

SMF PENYAKIT SARAF

RSUD PROF. DR. W. Z. JOHANNES KUPANG
Jl. Dr. MOCH HATTA NO. 19 TELP. 832892

KUPANG KODE POS: 85111

Nama : No. RM :
Umur : Tanggal status dibuat :
Jenis kelamin : Dokter yang merawat :
Bangsa : Tanggal MRS :
Suku :
Agama :
Alamat :
Pekerjaan :

ANAMNESIS

Penyakit sekarang
Keluhan utama :

Keluhan yang berhubungan dengan keluhan utama :

Perjalanan penyakit :

KOAS FK UNDANA PERIODE JULI-AGUSTUS 2017 1

Riwayat penyakit sebelumnya :

Riwayat kesehatan keluarga :

Riwayat pribadi / sosial :

Lahir : Kanan/kidal
Mulai bicara : Makanan :
Gagap : Minuman keras :
Mulai jalan : Merokok : Tidak/Ya ...... Batang/hari
Mulai membaca : Kawin : Tidak/Ya .......... X
Jalan waktu tidur : Anak :
Ngompol : Abortus :
Pendidikan : Kontrasepsi :
Lain-lain :

STATUS PRESENT
Berat : Pernafasan
Tinggi : Frekuensi :
Tekanan darah Jenis :
Kanan : Pola :
Kiri : Suhu :
Nadi
Kanan :
Kiri :
Kepala
Mata :
THT :
Mulut :
.......... :
Leher Abdomen :
A. karotis komunis kanan : Hepar :
A. karotis komunis kiri : Lien :
............................. : .................... :
Torakal Genitalia :
Jantung : Ekstremitas :
Paru : Kulit :
......... :

STATUS NEUROLOGIKUS

A. KESAN UMUM
Kesadaran : GCS: E ..... M ..... V .....
Kecerdasan :
Kelainan jiwa :
Kaku dekortikasi :
Kaku deserebrasi :
Refleks leher tonik :
(Magnus de kleijn)

KOAS FK UNDANA PERIODE JULI-AGUSTUS 2017 2

 Pergerakan mata boneka :
Deviation conjugee :
Kirisis okulogirik :
Opistotonus :

KRANIUM
Bentuk : Simetris :
Fontanel : Kematuran :
Perkusi : Palpasi :
Transiluminasi : Auskultasi :

B. PEMERIKSAAN KHUSUS :

1. RANGSANGAN SELAPUT OTAK

Kaku kuduk : Brudzinski I :
Kernig’s sign : Brudzinski II :
Brudzinski III :
Brudzinski IV :

2. SARAF OTAK
Kanan Kiri
Nervus Olfaktorius (N. I)
Subyektif :
Obyektif :

Nervus Optikus (N. II)

Visus :
Kampus :
Hemianopsia :
Melihat warna :
Skotom :
Fundus :

Nervus Occulomotorius (N. III), Nervus Trochlearis (N. IV) dan Nervus Abducens (N. VI)
Kedudukan bola mata :
Pergerakan bola mata :
Nistagmus :
Celah mata :
Ptosis :
Pupil
Bentuk :
Ukuran :
Refleks pupil
Reaksi cahaya langsung :
Reaksi cahaya konsensuil :
Reaksi pupil akomodatif / konvergensi :
Reaksi pupil Marcus-Gunn :
Tes wartenberg :

KOAS FK UNDANA PERIODE JULI-AGUSTUS 2017 3

Nervus Trigeminus (N. V)
Motorik :
Sensibilitas :
Refleks kornea
Langsung :
Konsensuil :
Refleks kornea-mandibuler :
Refleks bersin :
Refleks nasal bechterew :
Refleks maseter :
Trismus :
Refleks menetek :
Refleks snout :
Nyeri tekan :

Nervus Fascialis (N. VII)

Otot wajah dalam keadaan istirahat :
Mengerutkan dahi :
Menutup muka :
Meringis :
Bersiul/mencucu :
Gerakan involunter
Tic :
Spasmus :
................................... :
Indera pengecap
Manis :
Asin :
Asam :
Sekresi air mata :
Hiperakusis :
Chvosteks’s sign :
Refleks glabella :

Nervus Vestibulocochlearis (N. VIII)

Mendengar suara bisik/gerakan jari tangan :
Tes garpu tala
Rinne :
Swabach :
Weber :
Bing :
Tinitus :
Keseimbangan :
Vertigo :

KOAS FK UNDANA PERIODE JULI-AGUSTUS 2017 4

Nervus Glossopharyngeal (N. IX), Nervus Vagus (N. X), Nervus Accesorius (N. XI) dan Nervus
Hipoglossus (N.XII)
Langit-langit lunak :
Menelan :
Disartri :
Disfoni :
Lidah
Tremor :
Atropi :
Fasikulasi :
Ujung lidah saat istirahat :
Ujung lidah saat dijulurkan keluar :
Refleks muntah :
Mengangkat bahu :
Tahanan sternocleidomastoideus :

Innervasi simpatetik :
Innervasi parasimpatetik :

4. ANGGOTA GERAK ATAS

Kanan Kiri
Simetris
Tenaga
M. Deltoid (Abduksi lengan atas) :
M. Biceps (Fleksi lengan atas) :
M. Triceps (Elevasi lengan atas) :
Fleksi pergelangan tangan :
Membuka jari-jari tangan :
Menutup jari-jari tangan :
........................................ :

Tonus :
Trofik :

Refleks Fisiologis
Biceps :
Triceps :
Radius :
Ulna :
Refleks patologis
Leri :
Pronasi-abduksi lengan :
Grevel :
Mayer :
Hoffman-tromner :
Refleks primitif
Grasping :
Palmomental :

Sensibilitas
Exteroceptif

KOAS FK UNDANA PERIODE JULI-AGUSTUS 2017 5

 Perasa raba :
Perasa nyeri :
Perasa suhu :
Propioseptif
Posisi :
Vibrasi :
Fungsi kortikal luhur
Stereognosis :
Barognosis :
Diskriminasi 2 titik :
Grafestesia :
Topognosis :
Parestesia :
Koordinasi
Tes telunjuk-telunjuk :
Tes telunjuk-hidung :
Tes hidung-telunjuk-hidung :
Tes diadokinesis (Pronasi-supinasi) :
Tes tepuk lutut :
Dismetri :
Fenomena lajak (Stewart-Holmes) :
...................................... :
Vegetatif
Vasomotorik :
Sudomotorik :
Pito araktor :
Gerakan involunter
Tremor :
Khorea :
Athetosis :
Balismus :
Mioklonus :
Distardia :
Spasmus :
Trousseau sign :
Phalent’s test :
Nyeri tekan saraf :

KOAS FK UNDANA PERIODE JULI-AGUSTUS 2017 6

4. BADAN

Kadaan kolumna vertebralis

Kelalinan lokal :
Nyeri tekan :
Gerakan fleksi :
Ekstensi :
Deviasi lateral :
Rotasi :
Kanan Kiri
Keadaan otot-otot :
Refleks kulit dinding perut atas :
Refleks kulit dinding perut bawah :
Refleks kremaster :
Refleks anal :
Sensibilitas
Perasa raba :
Perasa nyeri :
Perasa suhu :
Koordiasi
Asinergia serebeles :
Vegetatif
Kandung kemih :
Rektum :
Genitalia :
Gerakan involunter :

5. ANGGOTA GERAK BAWAH

Kanan Kiri
Simteris :
Tenaga
Fleksi panggul :
Ekstensi panggul :
Fleksi lutut :
Ekstensi lutut :
Plantar-fleksi kaki :
Dorso-fleksi kaki :
Gerakan jari-jari kaki :

Tonus :
Trofik :
Refleks
Lutut (KPR) :
Achilles (APR) :
Supinasi-fleksi kaki :
Grewel :
Plantar :
Babinski :
Oppenheim :
Chaddock :
Gordon :

KOAS FK UNDANA PERIODE JULI-AGUSTUS 2017 7

 Schaefer :
Stansky :
Gonda :
Mendel-bechterew :
Rossolimo :

Klonus
Paha :
Kaki :
Sensibilitas
Perasa raba :
Perasa nyeri :
Perasa suhu :
Perasa proprioseptik :
Perasa vibrasi :
Diskriminasi 2 titik :
Grafestesia :
Topognosis :
Parestesia :
Koordinasi (Tes fungsi serebelum)
Tes tumit-lutut-ibu jari kaki :
Berjalanan menuruti garis lurus :
Berjalan memutar :
Berjalan maju-mundur :
Lari ditempat :
....................... :
Langkah/gaya jalan :
Vegetatif
Sensorik :
Motorik :
Pilo-arektor :
Gerakan involunter
Tremor :
Khorea :
Athetosis :
Balismus :
Mioklonus :
Distonia :
Spasmus :

Tes rhomberg :
Nyeri tekan pada saraf :

KOAS FK UNDANA PERIODE JULI-AGUSTUS 2017 8

6. FUNGSI LUHUR
Afasia motorik :
Afasia sensorik :
Afasia amnestik (Anomik) :
Afasia konduksi :
Afasia global :
Agrafia :
Aleksia :
Apraksia :
Agnosia :
Akalkulia :

7. PEMERIKSAAN LAIN (Tes provokasi)

Tanda Myerson :
Tanda Lhermitte :
Tanda Naffziger :
Tanda Dejerine :
Tanda tinel :
Tanda Laseque :
Tanda O’connel :
(Laseque silang)
.......................... :
.......................... :

8. PEMERIKSAAN LABORATORIUM (Foto)

Darah :
Urine :
Feses :
Sputum :
Lainnya :

9. FUNGSI LUMBAL
Warna LCS :
Tekanan :
Q tes (Tes Queckenstedt) :
Tes Nonne :
Tes Pandy :
Sel
Sitologi :
Protein total
Albumin :
Prealbumin :
Alfa-1-globulin :
Alfa-2-globulin :
Beta globulin :
Gama globulin :
Glukosa :
NaCl :
STS :
Kultur :
Tes sensitivitas :

KOAS FK UNDANA PERIODE JULI-AGUSTUS 2017 9

10. PEMERIKSAAN NEUROVASKULER

11. PEMERIKSAAN NEUROIMAGING

12. PEMERIKSAAN ELEKTRODIAGNOSTIK

13. PEMERIKSAAN LAIN-LAIN

KOAS FK UNDANA PERIODE JULI-AGUSTUS 2017 10

RESUME

DIAGNOSTIK KLINIS

DIAGNOSIS TOPIS

DIAGNOSIS ETIOLOGI

PENATALAKSANAAN

Planning Diagnosa :

Planning Terapi :

PROGNOSIS

KOAS FK UNDANA PERIODE JULI-AGUSTUS 2017 11