Surabaya, 13 Desember 2020.

Perihal : Permohonan Perbaikan Data Mahasiswa

Lampiran : 1 Bandel

Kepada Yth.

Rektor UNUSA

Universitas Nahdlatul Ulama Surabaya

Jl. Jemursari no 51-57

Assalamua’laikum Wr. Wb

Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Allah SWT atas limpahan rahmat dan karuniaNya, sholawat
dan salam senantiasa tercurah kepada Rasullulah SAW, semoga bapak selalu dalam keadaan sehat
wal’afiat. Amin.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dian Islamiati

Nim : 6130016039

Prodi : S1 Pendidikan Dokter

Menyatakan bahwasanya penulisan alamat pada keterangan ijazah saya terdapat kesalan, yang tertulis
Dompu yang seharusnya Kilo. Kesalahan ini murni dari saya yang kurang teliti dalam menuliskan
alamat. Dengan ini saya mengajukan permohonan pembukaan PDM (Perbaikan Data Mahasiswa)
pada PDDIKTI agar biodata saya dapat diperbaiki sebagaimana mestinya. Saya Lampirkan Scan
Dokumen :

- Ijazah Terakhir

- Akte Kelahiran

- KK (Kartu Keluarga)

- KTP (Kartu Tanda Penduduk)

- KTM (Kartu Tanda Mahasiswa)

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan digunakan sebagaimana mestinya.
Atas perhatian dan kerjasama Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Hormat saya

(Dian Islamiati)