Lampiran V

Pengumuman
Nomor: KP.01.02/IV/12671/2021
Tanggal: 30 Juni 2021

FORMAT SURAT PERNYATAAN UNTUK SELURUH PELAMAR PENERIMAAN CPNS KEMENTERIAN KESEHATAN

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : M Ridho Arrasyid
Tempat dan Tanggal Lahir : KARANG JAWA 24-09-1994
NIK : 1808012409940006
Pendidikan : DIII Akupunktur
Jabatan yang dilamar : Akupunturis
Dengan ini menyatakan sesungguhnya saya :
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua)
tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar;
6. Tidak mengonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor, dan zat adiktif lainnya;
7. Tidak merokok baik berupa rokok konvensional maupun rokok elektrik dan sejenisnya;
8. Bersedia ditempatkan di mana saja pada saat diangkat sebagai CPNS di lingkungan Kementerian
Kesehatan1);
9. Bersedia bekerja dalam sistem shift (pembagian waktu kerja) dan on call 24 jam (termasuk hari libur
dan atau libur nasional) 2);
10. Bersedia ditempatkan di wilayah kerja KKP dan mampu melakukan kegiatan kekarantinaan antara lain 2):
a. Melakukan pemeriksaan kapal dalam karantina baik di dermaga maupun lepas pantai dengan
menggunakan tangga tali atau tangga biasa;
b. Melakukan pemeriksaan kesehatan pesawat penumpang dan barang di bandar udara
c. Melakukan pemeriksaan kendaraan darat dan orang lintas negara di Pos Lintas Batas Darat
Negara (PLBDN)
11. Mampu berbahasa Inggris aktif2);
12. Tidak sedang menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis-Subspesialis/Program Pendidikan Dokter
Gigi Spesialis-Subspesialis3);
13. Apabila diterima menjadi CPNS Kementerian Kesehatan, tidak mengajukan pindah dari unit kerja
penempatan selama 5 (lima) tahun sejak diangkat sebagai CPNS dan tidak mengajukan pindah selama
10 (sepuluh) tahun dengan alasan pribadi dari Kementerian Kesehatan sejak diangkat sebagai PNS.
Apabila saya tetap mengajukan pindah sebagaimana dimaksud, maka saya dianggap mengundurkan
diri.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pada kemudian hari ditemukan data yang
tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia untuk membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada
seleksi CPNS Kementerian Kesehatan Tahun 2021.
12, Juli 2021
Yang membuat pernyataan,

Meterai
Keterangan:
Rp. 10.000,-
(M Ridho Arrasyid )
1) Khusus bagi jabatan Dosen Asisten Ahli dengan penempatan Politeknik Kesehatan di lingkungan Kementerian Kesehatan
2) Khusus bagi penempatan Kantor Kesehatan Pelabuhan;
3) Khusus bagi pelamar dengan kualifikasi pendidikan dokter/dokter gigi.