LEMBAR ISIAN BUKU INDUK

NOMOR INDUK SISWA : (Diisi oleh sekolah)

NOMOR INDUK SISWA NASIONAL :

A. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA

1. Nama siswa
a. Nama Lengkap :
b. Nama Panggilan :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat dan tanggal lahir :
4. Agama :
5. Kewarganegaraan :
6. Anak keberapa :
7. Jumlah saudara kandung :
8. Jumlah saudara tiri :
9. Jumlah saudara angkat :
10. Anak yatim/piatu/yatim-piatu :
11. Bahasa sehari-hari di rumah :

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

12. Alamat (sesuai KK) :

13. Nomor telepon :

14. Tinggal dengan orang tua / saudara / di asrama / kost :
15. Jarak tempat tinggal ke sekolah :

C. KETERANGAN KESEHATAN
16. Golongan Darah :
17. Penyakit yang pernah diderita
TBC / Cacar / Malaria dll :
18. Kelainan Jasmani :
19. Tinggi dan berat badan :

D. KETERANGAN PENDIDIKAN
20. Pendidikan sebelumnya
a. Lulusan dari :
b. Tanggal dan Nomor STTB :
c. Lama belajar :
21. Pindahan
a. Dari sekolah :
b. Alasan :
22. Diterima di sekolah ini
a. Di kelas :
b. Program :
c. Tanggal :

E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG

 23. Nama :
24. Tempat dan tanggal lahir :
25. Agama :
26. Kewarganegaraan :
27. Pendidikan :
28. Pekerjaan :
29. Penghasilan per bulan :
30. Alamat rumah/nomor telpon :
31. Masih hidup/Meninggal dunia
Tahun :

F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG

32. Nama :
33. Tempat dan tanggal lahir :
34. Agama :
35. Kewarganegaraan :
36. Pendidikan :
37. Pekerjaan :
38. Penghasilan per bulan :
39. Alamat rumah/nomor telpon :
40. Masih hidup/Meninggal dunia
Tahun :

G. KETERANGAN TENTANG WALI

41. Nama :
42. Tempat dan tanggal lahir :
43. Agama :
44. Kewarganegaraan :
45. Pendidikan :
46. Pekerjaan :
47. Penghasilan per bulan :
48. Alamat rumah/nomor telpon :

H. DATA SISWA (Wajib diisi)

49. Hobby :
50. Cita-cita :
51. Nomor Telepon :
52. Email :

Jakarta, …….

Mengetahui
Orang tua / Wali Siswa yang bersangkutan

………………………. …………………………………..