FORMAT PENGUMPULAN DATA DAN ASUHAN PERAWAT PADA ANAK SAKIT

XII. IDENTITAS

C. Anak

6. Nama :..............................................................................

7. Anak yang ke :………………………………………………………………………….

8. Tanggal lahir/umur :………………………………………………………………………….

9. Jenis kelamin :………………………………………………………………………….

10. Agama :………………………………………………………………………….

D. Orang Tua

3. Ayah

g. Nama :…………………………………………………….(kandung/tiri)

h. Umur : ………………………………………………………………………….

i. Pekerjaan : ………………………………………………………………………….

j. Pendidikan : ………………………………………………………………………….

k. Agama : ………………………………………………………………………….

l. Alamat : ………………………………………………………………………….

4. Ibu

g. Nama :…………………………………………………….(kandung/tiri)

h. Umur : ………………………………………………………………………….

i. Pekerjaan : ………………………………………………………………………….

j. Pendidikan : ………………………………………………………………………….

k. Agama : ………………………………………………………………………….

l. Alamat : ………………………………………………………………………….

XIII. GENOGRAM

XIV. Riwayat Penyakit

D. Riwayat Penyakit Sekarang :

Keluhan Utama : ………………………………………………………………………….

Riwayat Keluhan : ………………………………………………………………………….

Keluhan saat pengkajian: ………………………………………………………………………….

 E. Riwayat kesehatan Anaka (khusus untuk anak usia 0-5 tahun)

1. Prenatal care :

a. Keluhan selama hamil yang dirasakan oleh ibu ………………………………..

b. Imunisasi TT : Ya/Tidak

2. Natal :

a. Jenis Persalinan :………………………………………………..

b. Penolong persalinan :………………………………………………..

c. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirnya dan setelah

melahirkan……………………………………………………………………..

3. Post Natal :

a. Kondisi bayi :………………………………….AFGAR……………….

b. BB lahir………………..PBL…………….LK/LD………………….

F. Riwayat Penyakit Keluarga :

……………………………………………………………………………………………………………………

XV. Riwayat Immunisasi (imunisasi lengkap)

Imunisasi Umur Tgl Reaksi Tempat

diberikan Imunisasi
HB 0
BCG
Pentavalen 1
Pentavalen 2
Pentavalen 3
Polio 1
Polio 2
Polio 3
Campak
Hib ulangan
Campak ulangan

XVI. Tumbuh Kembang

1. Pertumbuhan Fisik
a. PB/TB :…………cm
b. BB :…………gram/Kg
c. LLA :…………cm
 2. Perkembangan (Gunakan KPSP untuk menilai perkembangan anak) Lingkari
yang sesuai dengan perkembangan anak :
a. Sesuai dengan umur
b. Meragukan
c. Kemungkinan penyimpangan

XVII. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

L.. Pola presepsi dan penanganan kesehatan

Pengetahuan keluarga tentang kesehatan anak saat ini, Perlindungan terhadap

kesehatan : program skrining tumbuh kembang, kunjungan ke pusat pelayanan
kesehatan, diet, latihan, dan olahraga, manajemen stress, faktor ekonomi,
riwayat medis keluarga, pengobatan yang sudah dilakukan, Perilaku untuk
mengatasi masalah kesehatan ………………………………………………………………..............

………………………………………………………………………………………………………………………......

M. Nutrisi-Metabolik

Bayi :

ASI/PASI :

(Berapa kali, pengenceran, sampai umur berapa, alasan)

Makanan pendamping ASI :

Makanan cair (air buah/sari buah) diberi umur ………………………………………………….

Bubur susu diberi umur ……………………………………………………………………………………..

Nasi tim saring diberi umur ……………………………………………………………………………….

Nasi tim diberi umur …………………………………………………………………………………………

Makanan tambahan lainnya ……………………………………….. diberi umur………………..

Pola makan ………………………..(berapa kali sehari/selang-seling ASI)

Anak – anak

Nafsu makan, berapa kali sehari, jenis makanan pokok, jenis lauk, jenis sayuran,
jenis buah, makanan pantang, kebiasaan makan termasuk cara menyajikan
makanan, jenis makanan selingan, kebiasaan jajan
………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………..
N. Eliminasi (BAB&BAK)

Biassa memberitahu/tidak, melakukan sendiri/ditolong, tempat bab/bak,

frekuensi, warna, bau, konsistensi, kelainan …………………………………………...............

……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………..

O. Aktifitas/Latihan

Aktifitas yang bisa dilakukan, kemampuan melakukan aktifitas, permainan yang

disukai, kemampuan memenuhi ADLI Apakah ada kesulitan bernafas,
lemah,nyeri dada
……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

P. Tidur dan istirahat

Kebiasaan istirahat.

Kebiasaan tidur (mencuci kaki sebelum tidur, kencing sebelum tidurı

mengompol, mengorok, mengigau, sering terjaga, kebiasaan tidur yang lain
ada/tidak, tidur malam mulai jam berapa, bangun pagi jam berapa, tidur
sendiri/ditemani. Biasa tidur siang/tidak, berapa jam
………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

Q. Kognitif —Persepsi

Gambarkan kemampuan penglihatan, pendengaran,pengecapan,taktil,

penciuman, persepsi terhadap nyeriı memori, pengambilan keputusan
………………

……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………….

R. Persepsi diri-Konsep diri

Keadaan sosial ekonomi keluarga, situasi keluarga, kelompok sociall penjelasan

tentang diri sendiri, kekuatan dan kelemahan yang dimiliki, Keadaan fısik, segala
sesuatu yang berkaitan dengan tubuh (yg disukai dan tidak) Harga diri :

perasaan mengenai diri sendiri, Ancaman terhadap konsep diri (sakit, perubahan
peran)
……………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………..
 S. Pola Hubungan Peran

Gambaran tentang peran berkaitam dengan keluarga, teman,

kerja,Kepuasan/ketidakpuasaan menjalankan peran, Efek terhadap status
kesehatan, Pentingnya keluarga, Struktur dan dukungan keluarga, Proses
pengambilan keputusan keluarga, Pola membersarkan anak, Hubungan dengan
orang lain, Orang terdekat dengan klien
…………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………...

T. Pola Reproduksi dan Kesehatan

Masalah atau perhatian seksual, Menstrusi, Gambaran perilaku seksuel (perilaku

sesksual yang aman, pelukan, sentuhan dll), Pengetahuan yang berhubungan
dengan seksualitas dan reproduksi, Efek terhadap kesehatan ……………………….......

…………………………………………………………………………………………………………………………….

U. Pola toleransi terhadap stress-koping

Pencetus stress yang dirasakan baru-baru init Tingkat stress yang dirasakan,
Gambaran respons umum dan khusus terhadap stress, Strategi mengatasi stress
yang biasa digunakan dan keefektifannya, Strategi koping yang biasa digunakan,
Pengetahuan dan penggunaan teknik manajemen stress, Hubungan antara
manajemen stress dengan keluarga ………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………

V. Pola Keyakinan dan Nilai

Latar belakang budaya/etnik, Status ekonomi, perilaku kesehatan yang

berkaitan dengan kelompok budaya/etnik, Dampak masalah kesehatan terhadap
spiritualitas, Keyakinan dalam budaya (mitos, kepercayaan, larangan, adat) yang
dapat mempengaruhi kesehatan ………………………………………………………………...........

…………………………………………………………………………………………………………………………….

XVIII. PENGAWASAN KESEHATAN

Bila sehat diawasi di tidak/ya di puskemas, dokter, dll

Bila sakit minta pertolongan kepada

……………………………………………………………………….

Kunjungan ke Posyandu ………………………………………………………………………………………….

Pengawasan anak
dirumah………………………………………………………………………………………
XIX. PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA

No Jenis Penyakit Akut/Kronis/Menular/ Umur saat Lamanya Pertolongan

Tidak sakit

XX. KESEHATAN LINGKUNGAN :

…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…

XXI. PEMERIKSAAN FISIK

A. Kesan umum (kebersihan, pergerakan, penampilan/postur/bentuk tubuh,

termasuk status gizi)
B. Kesadaran : …………………………………………………………………………………….
C. Tanda – tanda vital
1. Suhu = °C
2. Nadi = x/menit
3. Pernafasan = x/menit
4. Tekanan Darah = mmHg
D. Kepala : Bentuk, keadaan rambut dan kulit kepala, UUB, adanya kelainan,
benjolan …………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………..
E. Mata :
Cowong/tidak, Bentuk bola mata, pergerakannya, keadaan pupil, konjungtiva,
keadaan kornea mata, sclera, bulu mata serta ketajaman
penglihatan…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….............
F. Hidung :
Adanya secret, pergerakkan cuping hidung, adanya suara saat bernafas,
gangguan lain……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
G. Telinga Kebersihan, keadaan alat pendengaran, kelainan ,pemakaian alat bantu
dengan
……………………………………………………………………………………………………………….
 ……………………………………………………………………………………………………………………………
H. Mulut :
Kebersihan daerah sekitar mulut, keadaan selaput lendir, keadaan
tenggorokan, kelainan. Keadaan gigi (berlubang, karang gigi, kebersihan gigi,
gusi, kerusakan lain) keadaan Iidah
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
I. Leher :
Pembesaran kelenjar/pembuluh darah, kaku kuduk, pergerakkan leher
…………….
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
J. Thoraks, pernafasan:
Bentuk dada, irama pernafasan, tarikan otot bantu pernafasan, susuara nafas,
suara nafas tambahan, vocal fremitus, nyeri dada, ada massa
…………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….....
K. Jantung : (bunyi, pembesaran)
…………………………………………………………………………………………………………………...........
L. Abdomen :
Bentuk, pembesaran organ, keadaan pusat, teraba skibala, massa, nyeri pada
perabaan, distensia, hernia, peristaltic
……………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
M. Ekstremitas :
Kelainan bentuk, pergerakan,tonus otot, reflek lutut, adanya udem, keadaan
unjung ekstremitas, hal-hal lain …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….....
N. Genentalia dan Anus :…………………………………………………………………………………………
O. Anus : …………………………………………………………………………………………………………………
P. Neurologi :
1. Nervus I-XII
…………………………………………………………………………………………………..
2. Tanda-tanda perangsangan selaput otak (kaku kaduk, kernig sign,reflek
babizinki)………………………………………………………………………………………………………
Q. Antropometri (ukuran pertumbuhan)
1. BB = kg
2. TB = cm
3. Lingkar kepala = cm
 4. Lingkar dada = cm
5. Lingkar lengan = cm

XXII. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium. Foto Rontgen, CT scan, USG, EEG, ECG)

…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………

XXIII. TERAPI SAAT INI (Tulis dengan rinci)

…………………………………………………………………………………………………………………………………

XXIV. ANALISA DATA

TGL/JAM DATA FOKUS INTERPRESTASI/PENYEBA MASALAH

B
DO:
DS:
DO:
DS:
DO:
DS:

XXV. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

NO TANGGAL MUNCUL DIAGNOSA KEPERAWATAN

XXVI. RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN
1.
2.
3.

XXVII. CATATAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI

NO TANGGAL NOMOR JAM IMPLEMENTAS EVALUASI NAMA/TTD

DIAGNOS I
A
 1.
2.
3.

XXVIII. EVALUASI

NO TANGGAL DIAGNOSA EVALUASI (SOAP) NAMA/TTD

KEPERAWATAN
1.
2.
3.