PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS PENDIDIKAN
SMK NEGERI I DLANGGU
JL. JENDRAL A. YANI O. 1 POHKECIK - DLANGGU MOJOKERTO
No.Telp. (0321) 513093 Kode Pos. 61371

PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :……………………………………… Kelas :…………….
Nama Wali Kelas :………………………………………
Nama Orang Tua :………………………………………
Alamat Rumah :………………………………………
No.Telp. / HP :………………………………………
Pada Hari :…………………….. Tgl :………………………Pukul :……………… saya
terbukti telah melakukan pelanggaran peraturan sekolah berupa :…………………………
maka saya dengan sadar atas kesalahan tersebut akan menerima sangsi dari sekolah dan
selanjutnya saya berjanji dengan rasa penuh kesadaran, tidak akan melakukan kesalahan
yang sama, apabila dengan sengaja melakukan kesalahan melanggar peraturan sekolah,
saya bersedia :
1. Panggilan Siswa
2. Membuat Pernyataan
3. Panggilan Orang Tua
4. Pernyataan yang diketahui Orang Tua dan Kepala Sekolah
5. Dikembalikan kepada Orang Tua (DIKELUARKAN)

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan pihak
lain.

Mojokerto,……………………..
Orang Tua Murid : Yang Membuat Pernyataan

-------------------------------- ----------------------------------------
Wali Kelas : Yang Menangani Kasus

-------------------------------- ----------------------------------------
Mengetahui :

Drs. ASLICH
NIP. 195604141 198303 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS PENDIDIKAN
SMK NEGERI I DLANGGU
JL. JENDRAL A. YANI O. 1 POHKECIK - DLANGGU MOJOKERTO
No.Telp. (0321) 513093 Kode Pos. 61371

KETERANGAN SISWA BERMASALAH

NAMA :
KELAS :…………….
ABSEN :
NIS :

1. PERMASALAHAN
1. Ketidak hadiran di bulan Agustus s/d Desember 2009 :
- Alfa = 14 kali (poin : 24 x 10 = 240 poin)
2. Ketidak hadiran di bulan januari 2010 s/d februari
3. Melanggar tata tertib sekolah
JUMLAH POIN = 378 POIN

CATATAN KHUSUS :
- Bersedia mengundurkan diri
- Bersedia tidak naik kelas

II. TINDAK LANJUT

1. Panggilan orang tua / wali murid dilakukan 5 kali dan panggilan yang terakhir
orang tua dan siswa telah membuat pernyataan seperti tercantum dalam surat
pernyataan.
Mojokerto,……………………..
Guru BP/BK WALI KELAS

ANNY FITHROTIN, S.Psi ----------------------------------------

NIP. 19820621 200901 2 005

Mengetahui :

Drs. ASLICH
NIP. 195604141 198303 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS PENDIDIKAN
SMK NEGERI I DLANGGU
JL. JENDRAL A. YANI O. 1 POHKECIK - DLANGGU MOJOKERTO
No.Telp. (0321) 513093 Kode Pos. 61371

Sehubungan dengan sikap indisipliner dan pelanggaran terhadap tata tertib

sekolah yang siswa lakukan, maka dengan ini sekolah memberikan surat
peringatan pertama.
Adapun pelanggaran yang dilakukan oleh siswa adalah seringnya siswa absen
atau tidak hadir tiap minggunya, terutama setiap hari senin dengan berbagai
alasan. Dan berdasarkan visitasi yang dilakukan oleh wali kelas tertanggal 04
Februari 2013 dengan masalah yang sama dan tidak dihiraukan oleh siswa,
maka dengan ini dikeluarkanlah surat peringatan pertama. Apabila setelah
diberikannya SP 1 ini siswa masih melakukan sikap indisipliner, maka akan
diberikan SP 2. Dan apabila setelah diberikan SP 2 dan ternyata siswa masih
melakukan indisipliner, maka pihak sekolah akan mengeluarkan siswa tersebut
dari sekolah.
Demikian Surat Peringatan Pertama dibuat untuk diketahui sebagaimana
mestinya.