Universitas Pembangunan Indonesia

Fakultas Keperawatan
Praktek Laboratorium Mahasiswa S1 Keperawatan
__________________________________
JENIS KETERAMPILAN : ORAL HYGINE
NAMA MAHASISWA : .................................
LAHAN PRAKTIK : .................................
HARI/TANGGAL : .................................

NO ASPEK YANG DINILAI K BK KET

A Persiapan alat :
1. Handuk
2. Perlak
3. Gelas kumur
4. obat kumur
5. sikat gigi dan pasta gigi
6. bengkok
7. tissue
8. lidih kapas
9. tongue spatel
10. senter
11. sarung tanngan
12. pelembab bibir
B Persiapan petugas:
1. Memberikan penjelasan tentang maksud dan tujuan
tindakan
2. Posisikan pasien sesuai kebutuhan
3. Petugas mencuci tangan
4. Petugas memakai APD
C Persiapan prosedur
1. Cuci tangan
2. Dekatkan alat-alat
3. Letakkan perlak disalah satu sisi wajah diatas bantal
4. Latakkan handuk di bawah dagu
5. Miringkan kepala pasien kesalah satu sisi
6. Letakkan bengkok dibawah dagu
7. Periksa gigi dengan menggunakan tongue spatel dan
senter
8. Berikan air untuk berkumur
9. Gosok gigi pasien dengan gerakan ke ataske bawah dan
 gerakakan kearah luar dalam untuk gigi dalam
10. Berikan air untuk berkumur
11. Bersihkan sisa kotoran yangmasih menempel pada gusi
dengan menggunakan tongue spatel
12. Keringgkan bibir dengan tissue
13. Angkat handuk dan berikan pelembab bibir
14. Cuci tangan
15. Rapikan pasien dan alat yag telah digunakan
16. Lakukan cuci tangan 6 langkah
Catatan
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

item yang kompeten

1. Nilai tiap nomor = x 100%
jumlah item yang dinilai ( pd kolom No . )

………………
= x 100%
……………….

A+ B+C
2. Nilai akhir = x 100%
jumlah nomor (3)

………………
= x 100%
……………….

Keterangan:
a. Nilai > 70% dan point kritikal harus 100% (Tanda Bintang) dinyatakan
kompeten
b. Nilai < 70% dinyatakan belum kompeten

Manado,…………………….

Mahasiswa Pembimbing

…………………………. ……………………………