PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

UPT RSUD CIKALONGWETAN

DINAS KESEHATAN
Jl. Padalarang–Purwakarta No.290 Km 11 Cikalong Wetan Kode Pos 40556
Email: rsudcikalongwetan@gmail.com Website: www.rsudcikalongwetan.com Telp 022 868666243

Cikalongwetan, 01 Juli 2021

Kepada Yth,
Nomor : 441/D.6/RSUD-CW/005/V/2021
Hal : Pengajuan Alat Kebersihan Plt. Direktur RSUD Cikalongwetan
Cq
Bendahara Barang
Dengan Hormat,

Sehubungan di butuhkannya alat kebersihan (trash bag) dan Safety Box untuk di Ruang
Isolasi Covid – 19 dan instalasi lainnya, maka kami unit kesehatan Lingkungan mengajukan
kebutuhan Trash bag an Safety Box- setiap bulan secara rutin dengan rincian sebagai berikut :

Satua
No Nama Barang Jumlah Harga Satuan Total Keterangan
n
Keresek Warna
1 Pak 20 Rp 40,000 Rp 800,000 -
Kuning Uk. 80 x 120
Keresek Warna
2 Pak 15 Rp 35,000 Rp 525,000 -
Hitam Uk. 80 x 100
3. Safety Box Uk 5L Pak 27 Rp. 25,000 Rp. 675.000 -

Total   Rp 2,000,000  

Mengingat pentingnya kebutuhan tersebut dimohon untuk dijadikan salah satu prioritas
demi kelancaran pelayanan Rumah sakit.

Mengetahui,
Sarana Prasarana Unit Kesehatan Lingkungan

Kiki Barlian, ST Nenden Rahayu Ningsih, A.,Md.KL

NIP 197770708201101 1 002 NIP 19940523 201903 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
UPT RSUD CIKALONGWETAN
DINAS KESEHATAN
Jl. Padalarang–Purwakarta No.290 Km 11 Cikalong Wetan Kode Pos 40556
Email: rsudcikalongwetan@gmail.com Website: www.rsudcikalongwetan.com Telp 022 868666243

KEBUTUHAN ALAT KEBERSIHAN DI R.COVID MANGLAYANG DAN

BURANGRANG

       
N
KEBUTUHAN JUMLAH Waktu
O
1 Perbaikan WC Mampet di Manglayang 6  
       
BMHP Kebersihan    
1 Trashbag warna kuning Uk 80 x 100 500 Pak Juli - Des
2 Trashbag warna Hitam Uk 80 x 100 120 Pak Jul -Des
3 Trashbag warna Kuning UK 50 x 70 500 Pak Jul- Des
4 Tempat Sampah injak UK 50 liter 40  
5 Tempat Sampah injak roda UK 100 liter 16  
6 Tempat Sampah injak roda UK 120 liter 8  
7 Safetybox 300 Pcs Juli-Des
8 Cairan Desinfektan 20 Kompan Juli -Des
9 Alat Sprai Desinfektan 8 Juli -Des
10 Dry mist Desinfektan 4 Juli -Des
Paket alat Kebersihan Manglayang    
1 Lobby Duster 80 cm 20  
2 Lobby Duster 60 cm 20  
3 Rak Ball 10  
4 Pelan Mob Busa Peras 20  
5 Sapu plastik + pengki 20  
6 Slaber Karet 10  
7 Sikat Toilet 15  
8 Gayung 10  
9 Ember 10  
10 Kanebo 20  
11 Super Mop 10  

Mengetahui Kesehatan Lingkungan

Kepala Sarana Prasarana

Kiki Barlian S.T Nenden Rahayu Ningsih

NIP. 197707082011011002 NIP. 199405232019032002

FORM PENGAJUAN KESEHATAN LINGKUNGAN TH.2021

 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
UPT RSUD CIKALONGWETAN
DINAS KESEHATAN
Jl. Padalarang–Purwakarta No.290 Km 11 Cikalong Wetan Kode Pos 40556
Email: rsudcikalongwetan@gmail.com Website: www.rsudcikalongwetan.com Telp 022 868666243

Unit : Kesehatan Lingkungan

Sehubungan dengan menipisnya persediaan trashbag di gudang dan meningkatnya kebutuhan
trashbag di unit covid, maka dengan ini mengajukan kebutuhan untuk unit covid selama satu
bulan sebagai berikut :

No Nama Barang Satuan Jumla Harga Total Ket

h Satuan
1 Trashbag Warna Kuning Pak 45 Rp 40.000 Rp. 1.800.000 Juli
Uk 80 x 120 Per Pak Isi
(20 Pcs)
2 Trashbag Warna Hitam Pak 10 Rp. 35.000 Rp. 350.000 Juli
Uk 80 x 120 per Pak isi
(10 Pcs)
3 Cairan Desinfektan Jerigen 2 Rp. 125.000 Rp. 250.000 Juli
Ruang dan permukaan (5 L)
JUMLAH Rp. 2.400.000

Mengetahui Kesehatan Lingkungan

Kepala Sarana Prasarana

Kiki Barlian S.T Nenden Rahayu Ningsih

NIP. 197707082011011002 NIP. 199405232019032002