AXIS-FRM-CRM.01-001 FORMULIR PENGAJUAN RELASI BARU DATA PRIBADI SEBAGAI PERWAKILAN RELAS! tama Kontak sbatan Vamat Ena soror KTP (Relas! NON NEP Wat KTP emi) Yamat Fema ecamaian Jama PIC Baglan Pejuslan ‘andphene sama 6 agian Pembayaran DATA USAMA TIPE RELASI (tis oleh AAM) po Reta ema Popuer alas! sams Reise (Servi Paver) amatRelass ‘07a Relas ot Fok Perjstan sora Rela Fahtur Paya Somat Rates) ‘Yalta dis tanpa "Tite" untuk Customer Person Typo (ama Depan Yama Betokaeg sarsionone mat mat $e Sejak formar do-mmyyyy) DATA USAHA (ils ofen AAM) "a Payer Cote Surat Pemyatsan Kepamikan els PP Surat lin Useho Pardagangan (SILP) Surat in APT RS / PBF PAK /TO 44 /LAB /lanya ‘me Apoteker/ Penanggung Jewab rat ln Kena (Apoteks: | TTK J Dohler / KTP Penk sana) SODE SARANA (RS / APT KUNIK /DINKES, PBF, TO") “wai untuk Tako Obat Yang Peaan Aemaden) atte & Longide 1 Pura Sasi ‘res Penvatn No Daren ax s.rmMeRMo1cor Fe on= == sunt anABinsSbve¥OsSHGHESET SESEESEEEE, *4 Seotanter 2020{eae SaivrPanaan Datta Harge 2etal Kode Sslur {eto Penginman ENAGIHAN (ois oon amy varia Penagin (COD Now Disco “0 (Term OF Payment Oo 24 (Cat Linh Fe 1000000, Stone jalas Onier Rep. : bar Four E Cynon Jal utr Foe © owsiorst110) oe xe 10120120) ie nda arbayaan © owecorsss19) Ber Tate 107201 20} Vat Bayar ©) casn > Teanster C7 tek ie (Bank PEMBELIAN ol A2tn ‘pe abies T owsiarsss1o C2 b8(101 20720) Spesimen Rela Sup Reis! ka Cutan elas: Grip navapetosongkan) Jenluk Usshe COLOM TANDA TANGAN 2erdan ri aaya menyatekandateceia yang ercantum dalam Forks Pengeiven Rez ‘whing_ ge membertan huasa horas PT Anugron Argon Medica nick monghuouns terangan yang cperukan, Bano [ sinew [Topstar Gann [iaeae [aceon Supervisor) KSA KSt | Kepaia Cabang | 630 Ne Bruen aa sora ont To EFM Ye Seenbee 2 AS Rv ‘anes a) FeeAXIS-FRM-BRO.03-014 SURAT PERNYATAAN & SPESIMEN RELAS| "war Uesamssemes oma Rl S08 2028 seen rae LO aan FoR ae EPRI Sr oto RO ‘tat Perey ty Pit) ‘ew Saas tent Ve Do ok Eres, ANS ona fen aaa 5 [isn Tons retusa’? [eta Tans eran lie | ie i [teow a a Seonsme angen Fenesnen _ oretane ae ee ‘ano Baan Fane Bering ran ae angtone aE Proercin bay as PT Jeu spn Mec tam Fi a tT Aga A Me can aaise oneenn ‘roan chine el SE A Me an a ‘naan sate a a EIS He Ha haus oan tang aun sri de tes Sa aeA Ml _— BT AUGRAH ARCOM MEDICA stro Parmar Walter Protas te ire. a “Care, Tst & Grow Kaneda ec ten Chany Phen :(r)Ssssora, sate, Sasa Bandung, gin ROR ses sat wewsrugsbarencem No: MIVADM/AAM/BDG/19-E Hal: Konfirmasi Status PKP (Pengusaha Kena Pajak) Kepada Yth : Pimpinan Di Tempat Dengan hormat, Sehubungan dengan kelengkapan data Wejib Pajak / data base Customer kami untuk memperlancar proses pelaksanaan e-faktur, maka dengan ini kami mohon kesediaan Bapak / Ibu dapat mengisi data status PKP (Pengusaha Kena Pajak) dan melampirkan dokumen pendukung sebagai berikut : Nomor NPWP Pelanggan : ‘Melampirkan copy NPWP. Pengusaha Kena Pajak(PKP) ya Tidak sika PP, harap melampirkan —: Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak Sebagal informasi tambahan, yang dimaksud dengan PKP adalah : " Pengusaha / badan Usaha yang dikukuhken sebagai Pengusaha Kena Pajak, apabila sampai dengan suatu bulan dalam tahun buku jumlah peredaran Bruto dan / atau penerimaan brutonya melebihi Rp. 4.800.000.000,-" , yang diatur dalam Peraturan Pemerintah No. 197/PMK.03/2013 pasal 4 ayat 1 Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kebijaksanaan Bapek/lbu kami ucapkan terimakasih, Hormat Kami, insar HP Panggabean Kepala CabangCatatan: Mochon untuk ditandatangan serta diberi stempol AN nx 05-62-cRO01.002 ((Crmscm SURAT PERNYATAAN KEPEWILIKAN USAHA LAMPIRAN i Dengan hormat, Dengan ini Kami membertahukan bahwa pemiik: fama lin Usaha ai SIA) adalah (Nama NPWP) yang memiliki NPWP atas nama Nema (Nama bier Usata ) Alamat (Alamat Usaha ), No. NPY Eaitur Paiek Nama (Nama Prbedi sesuai kartu NEW ) Aiamat (Alamat sesuai kertu NPWP ) No. NPWe Demikian surat Permohonan ini kami buat 3188 Perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima Kasih, Dibuat oleh, Nama Pernitix: Catatan: Mohon untuk ditandatangan serta diberi stempel No. Dokurmen - AXISFRI-CRMLOT-GOE ‘Tanggal Efektf: 14 Januan 2076 No Rev 04 Halaman 1 deri 4