CHECKLIST KELENGKAPAN PENGKAJIAN AWAL MEDIS PASIEN RAWAT INAP

BULAN JUNI 2021

Jam Mulai Jam Menyelesaikan

Tepat Waktu Lengkap
No Tgl Masuk Tgl Keluar Pengkajian Nama Pasien Baru No. RM Pengkajian Awal Medis
< 24 Jam > 24 Jam Ya Tidak Ya Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Keterangan
 CHECKLIST ANGKA KELENGKAPAN KETERISIAN LAPORAN ANASTESI INSTALASI BEDAH SENTRAL
BULAN JUNI 2021

Tanggal Lengkap
No Tgl Masuk Tgl Keluar Nama Pasien No. RM Item yang tidak terisi
Operasi Ya Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
SENTRAL

Keterangan
 CHECK LIST ANGKA KELENGKAPAN KETERISIAN INFORM CONSENT INSTALASI BEDAH SENTRAL
BULAN JUNI 2021

Lengkap
No Tgl Masuk Tgl Keluar Nama Pasien No. RM Item yang tidak terisi
Ya Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
NSTALASI BEDAH SENTRAL

Keterangan
Berdasarkan data disamping diketahui
bahwa dari 41 dokumen rekam medis
pasein SC didaptkan hasil :
1. Sebanyak 41 Dokumen rekam medis
yang terisi lengkap : 100 %%
2. Sebanyak 0 Dokumen rekam medis
yang terisi tidak lengkap : 0 %
 CHECK LIST KELENGKAPAN KETERISIAN LAPORAN OPERASI DI INSTALASI BEDAH SENTRAL
BULAN JUNI 2021

Laporan Operasi
No Nama Pasien Ruang Tgl Operasi No. RM Keterangan
Ada Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
 FORM MONITORING KOMUNIKASI EFEKTIF CABAK
BULAN JUNI 2021

SBAR Verifikasi DPJP

No Nama Pasien No. RM Keterangan
Lengkap Tidak < 24 Jam > 24 Jam
1 Berdasarkan tabel diatas diketahui bahwa
2 dari ....... dokumen rekam medis pasien SC
3 didapatkan hasil :
4 1. Sebanyak .......dokumen rekam medis
5 yang terisi lengkap = %
6 2. Sebanyak ........ dokumen rekam medis
7 yang terisi tidak lengkap= %
8
9 Item yang tidak terisi antara lain seperti :
10 1. Nama dan Tanda Tangan Dokter
11 2. Tanggal dan Jam
 FORM MONITORING KELENGKAPAN PELAKSANAAN SURGICAL CEK LIST
BULAN JUNI 2021

Surgical Cek List

No Nama Pasien No. RM Sign In Time Out Sign Out
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
PAN PELAKSANAAN SURGICAL CEK LIST
AN JUNI 2021

Keterangan

Berdasarkan Tabel disamping diketahui bahwa dari ........dokumen rekam medis

pasien SC didapatkan hasil :
1. Sign In
a. Sebanyak ........ dokumen rekam medis yang terisi lengkap = %
b. Sebanyak ....... dokumen rekam medis yang terisi tidak lengkap =….%
2. Time Out
a. Sebanyak ....... dokumen rekam medis yang terisi lengkap =…%
b. Sebanyak ....... dokumen rekam medis yang terisi tidak lengkap =….%
3. Sign Out
a. Sebanyak ....... dokumen rekam medis yang terisi lengkap =…%
b. Sebanyak ....... dokumen rekam medis yang terisi tidak lengkap =….%
 FORM MONITORING RESIKO JATUH

Resiko Jatuh
Pemasangan Gelang Pemasangan Penanda Pengisian Form Assesmen Pengisian Form Assesmen
No Nama Pasien No. RM
Resiko Jatuh pada Bed Pasien Resiko Jatuh Ulang Resiko Jatuh
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
 FORM MONITORING IDENTIFIKASI PASIEN

Terpasang Gelang Identitas Gelang

No Nama Pasien No. RM Keterangan
Ya Tidak Nama No. RM TTL NIK
1 Berdasarkan tabel di atas
2
3
4
5
6
7
8
9
10