KECAMATAN KARANGBINANGUN
DESA MAYONG
Jl. Raya Mayong N0. 50 Karangbinangun Lamongan 62293
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Mayong Kecamatan Karangbinangun
Kabupaten Lamongan dengan ini menerangkan bahwa:
Nama:
Tempat/Tgl. Lahir:
Jenis Kelamin:
Alamat:
Menyatakan bahwa orang tersebut belum bekerja, dan tidak sedang terikat dengan
perusahaan/instansi manapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Moh. Ridlwan