Kartu Kendali Pelayanan Vaksinasi COVID-19

Verifikasi Data Identitas No. Pertanyaan Kondisi

ADITYA AFANDI NIK 3523020305000001 5.

Apakah Anda memiliki penyakit jantung berat atau asma dalam
Tidak
keadaan sesak?
Alamat
Tanggal Lahir No. Telepon
EDELWEIS BAR I RT 002 RW 020, KEL. JAKA SETIA. KEC. 6. Apakah Anda pernah terkonfirmasi menderita COVID-19? Tidak
03/5/2000 082337521231
BEKASI SELATAN. KOTA BEKASI.
Pertanyaan tambahan bagi sasaran lansia (>60 tahun)
Jadwal Vaksinasi Dosis 2 1. Apakah Anda mengalami kesulitan untuk naik 10 anak tangga? -
Kamis, 19 Agustus 2021 Lokasi Vaksinasi 2. Apakah Anda sering merasa kelelahan? -
SDN 05 JAGAKARSA
Waktu Vaksinasi Jl. Sirsak No.67, RT.1/RW.2, Jagakarsa, Kec. Jagakarsa, Kota 3. Apakah Anda memiliki 5 atau lebih dari 11 penyakit berikut
09:00 - 11:30 WIB Jakarta Selatan, Daerah Khusus Ibukota Jakarta (Hipertensi, diabetes, kanker, penyakit paru kronis, serangan jantung,
7. -
gagal jantung kongestif, nyeri dada, asma, nyeri sendi, stroke dan
Pemeriksaan sebelum vaksinasi penyakit ginjal)?

4. Apakah Anda mengalami kesulitan berjalan kira-kira 100 sampai

-
200 meter?

5. Apakah Anda mengalami penurunan berat badan yang bermakna

-
dalam setahun terakhir?
Jawaban Pre-screening Pre-Screening 16/8/2021 via JAKI

No. Pertanyaan Kondisi

Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1
Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat seperti sesak napas,
1. -
bengkak dan urtikaria seluruh badan atau reaksi berat lainnya
karena vaksin?

Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2

Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat setelah divaksinasi Tidak
COVID-19 sebelumnya?

2. Apakah Anda mengidap penyakit autoimun seperti lupus? Tidak

Apakah Anda sedang mendapat pengobatan untuk gangguan

3. pembekuan darah, kelainan darah, defisiensi imun dan penerima Tidak
produk darah/transfusi?

Apakah Anda sedang mendapat pengobatan immunosupressant

4. Tidak
seperti kortikosteroid dan kemoterapi?