... Kenal Maka Sayang ...

Puji Raharja Santosa

Yogyakarta
akbarathallah3@gmail.com

Mobile phone :
0838 1500 1102
 Tujuan Pembelajaran
1. Untuk reminding anatomi-fisiologi sistem
respirasi
2. Mampu meningkatkan pemahaman peran
perawat pada kasus ARDS
 Pokok Pembahasan
A. Review anatomi sistem respirasi
B. Review fisiologi sistem respirasi
C. Review ARDS
D. Manajemen Keperawatan pada ARDS
E. Kesimpulan
 A. Review Anatomi Saluran Respirasi
1. Struktur Utama (Principal Structure)
Upper Respiratory Tract
• Hidung/Mulut
• Pharing
❖ Naso pharing
❖ Oro pharing
❖ Laringo pharing
• Laring
Lower Respiratory Tract
• Trachea
• Bronchi
• Paru – paru (parenkim)
Bronchial (Respiratory) Tree

Trachea – Bronchi - Paru

✓ Trachea panjang 10 – 12 cm,
✓ Tersusun oleh sekitar 20 lapis
kartilago berbentuk huruf
“C” dan berakhir di Karina,
sejajar vetebra thorakalis ke -
4.
✓ Lapisan kartilago di bronkus
utama berbentuk huruf “O”.
✓ Tak berlapisan kartilago di
bronkiolus (terminalis,
repiratorius).
2. Struktur Pelengkap (Accessory Structure)

Struktur pelengkap : dinding dada/Thorak, diafragma dan pleura

(Djojodibroto, 2013)
B. FISIOLOGI SISTEM PERNAFASAN

• Ventilasi
• Distribusi
• Diffusi
• Perfusi
 VENTILASI
Peristiwa masuk dan keluar udara ke dalam
paru melalui proses : inspirasi – ekspirasi.

✓Inspirasi : proses aktif karena konstraksi otot-otot

pernapasan.
✓Ekspirasi : proses pasif karena elastik recoil paru
(daya elastisitas paru).

Ventilasi per menit (MV) = Vt x f

 DISTRIBUSI
Peristiwa udara yang telah masuk ke saluran
pernafasan, kemudian didistribusikan ke
seluruh alveoli (± 300 Jt).
 DIFFUSI

Peristiwa perpindahan : O2 dari alveoli ke kapiler dan

CO2 dari kapiler ke alveoli.
 PERFUSI
Sirkulasi darah di dalam pembuluh kapiler paru
✓ sekitar 6 Milyar kapiler
✓ 300 Jt alveoli
✓ 2000 kapiler/alveoli

Dalam keadaan istirahat, darah mengalir sebanyak

5 – 6 L/menit
 Penyampaian O2 ke jaringan tubuh ditentukan oleh
interaksi sistem respirasi, kardiovaskuler dan keadaan
hematology / hemoglobin (transport oksigen)
D

DO2 (Delivery Oxygen) = Q x CaO2 = Q x (1,34 x Hb x SaO2)

Shunt – Dead Space

Hipoxemia
Hypoxia
 HIPOXEMIA -HYPOXIA
UDARA
FiO2
BRONCHI
Gangguan
Ventilasi-
Difusi - Hypoxic ALVEOLI
*Perfusi hypoxia
DARAH Gas - Hb
darah - Laktat
KAPILER
DARAH
Stagnant
Gangguan KV hypoxia ARTERI
SpO2
DARAH
Anemic KAPILER
hypoxia
Gangguan Transport

Histotoxic SEL
Gangguan hypoxia
intacelluler
 Oksimetri
NILAI PaO2 dan SaO2 - SpO2 (Dewasa)

Nilai PaO2 SaO2 – SpO2

(%)
Normal 97 97
Kisaran normal  80  95
Hipoksemia < 80 < 95
Ringan 60 –79 90 – 94
Sedang 40 – 59 75 – 89

Berat <40 < 75

C. Reviews Acut Respiratory
Distress Sindrome
Pengertian
• Suatu keadaan gagal napas
yang ditandai dengan
hipoksemia berat,
komplians paru yang buruk
dan infiltrat difus pada
pemeriksaan radiologi; di
mana edema paru karena
dekompensasi kordis dapat
disingkirkan. ARDS dikenal
sebagai manifestasi atau
bagian dari suatu inflamasi
sistemik seperti SIRS.
 Katagori
• Kategori I = ARDS Ringan PaO2 / FiO2 = ≤ 300
mmHg
• Kategori II = ARDS Sedang PaO2 / FiO2 = 100 -
≤ 200 mmHg
• Kategori III = ARDS Berat PaO2 / FiO2 = ≤ 100
mmHg

Perdatin, 2020
• SIRS

Perdatin, 2020
 Gejala
▪ Sesak napas (dysnea) berat-akut yang
berkembang dengan cepat setelah kejadian
predisposisi seperti trauma, sepsis, overdosis
obat, transfusi masif, pankreatitis, maupun
aspirasi
▪ Frekuensi napas lebih dari normal, retraksi
dada
▪ Tekanan darah rendah
▪ Penurunan kesadaran
Pemeriksaan Penunjang
• X-ray thorax
• Laboratorium
terutama AGD
• CT Scan atau
• Ultrasonografi (USG)
paru
 Masalah Keperawatan

Gangguan Pertukaran Gas

Outcome
Pertukaran gas (tidak terjadi cyanosis,
hipoxia – hipoxemia, PaO₂ > 60 mmHg atau Sat
O₂ > 90 ℅; pH 7,35 – 7,45; PaCO₂ 35 – 45
mmHg, tidak disorientasi.
 Intervensi
• Monitoring, Evaluasi Dukungan Ventilasi
Difusi Perfusi
• Positioning
• Menjaga stabilitas dari hemodinamik
• Atasi penyebab (K)
• Mencegah terjadinya komplikasi
Dukungan Ventilasi
Peran Perawat - Penilaian Klinis

▪ Sesak napas
▪ Napas cepat dan dangkal
▪ Frekuensi napas 35x /menit
▪ Ada gerak cuping hidung
▪ Retraksi sela iga
▪ Sianosis (sudah terlambat)
Selain itu terdapat kelelahan,
disorientasi, takikardi,
bradikardi, aritmia,
hipertensi, hipotensi, dll
■ Rogayah, 2017; Perdatin, 2020
• Perdatin, 2020
■ Tata Laksana Covid, Perdatin, 2020
 (Primer Gangguan Ventilasi – Difusi - Perfusi)

• Atur kebutuhan aktivitas - Istirahat (total),

• Atur asupan kalori adekuat, kontrol elektrolit, status
hidrasi (terapi cairan) dan oksigen,
• Monitor tanda-tanda perburukan sebagai berikut;
✓ Takipnea, frekuensi napas ≥ 30x/min,
✓ Saturasi Oksigen dengan pulse oximetry ≤93% (di
jari),
✓ PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg,
✓ Peningkatan sebanyak >50% di keterlibatan area
paru-paru pada pencitraan thoraks dalam 24-48 jam,
Disfungsi organ yang dibuktikan dengan
peningkatan skor Sepsis-related Organ Failure
Assessment (SOFA) ≥2.
• (K) pemeriksaan laboratorium Darah Perifer
Lengkap beriku dengan hitung jenis, bila
memungkinkan ditambahkan dengan CRP, fungsi
ginjal, fungsi hati, Hemostasis, LDH, D-dimer,
• (K) Pemeriksaan foto toraks serial bila perburukan
• (K) Bila terjadi ARDS - gagal napas pertimbangkan
terapi oksigen dg penggunaan ventilator mekanik
• Prone position, mampu memperbaiki oksigenasi
pada kasus ARDS
 Alternatif Tindakan Keperawatan

• Positioning : “Prone Position”

• adalah posisi tengkurap yang bertujuan untuk

memperbaiki ventilasi pernapasan supaya
oksigen yang masuk dalam tubuh lebih
banyak.
Aplikasi Di Klinik
 Kontra Indikasi
• Absolute contraindications include respiratory
distress (RR ≥ 35, PaCO2 ≥ 6.5, and/or accessory
muscle use), the immediate need for intubation,
haemodynamic instability (systolic blood
pressure < 90 mmHg) or arrhythmia, agitation or
altered mental status, unstable spine/thoracic
injury/recent abdominal surgery. Relative
contraindications include facial injuries,
neurological issues, morbid obesity, pregnancy
(2nd/3rd trimesters) and pressure sores/ulcers
 Efektifitas Prone Position
• Reece-Anthony, R., Lao, G., Carter, C., &
Notter, J. (2020). COVID-19 disease: Acute
respiratory distress syndrome and prone
position. Clinics in Integrated Care, 3, 100024.
https://doi.org/10.1016/j.intcar.2020.100024
• Absolute contraindications include respiratory
distress (RR ≥ 35, PaCO2 ≥ 6.5, and/or accessory
muscle use), the immediate need for intubation,
haemodynamic instability (systolic blood
pressure < 90 mmHg) or arrhythmia, agitation or
altered mental status, unstable spine/thoracic
injury/recent abdominal surgery. Relative
contraindications include facial injuries,
neurological issues, morbid obesity, pregnancy
(2nd/3rd trimesters) and pressure sores/ulcers
• To turn a conscious patient into the prone position, it is
important to explain the importance of the procedure
to the patient, to provide reassurance, to improve
oxygenation and reduce their chance of requiring
invasive ventilation. Patients should be encouraged to
remain in the prone position for as long as possible,
ideally up to 18 h per 24 h. Patients must be assisted
into and out of the prone position, and patients should
not do this without assistance in case their oxygen
levels drop during the turn. There are two ways the
patient can position themselves in the prone position
either from a sitting or lying position.
Conclusion
Nurses need understanding of the complex pathophysiological
processes that arise from COVID-19 infection. However, as this article
has indicated, the pathophysiology associated with the development
COVID-19 related ARDS is still being investigated. Nevertheless, the
high incidence of ARDS in COVID-19 patients has resulted in
recognition that use of the prone position undertaken early, for both
conscious and unconscious patients, can improve oxygenation. It has
been identified as an intervention that for some patients may reduce
or avoid the need for invasive ventilation. Nevertheless, it has to be
accepted that it poses potential risks and complications. Protocols,
guidelines and training are essential to minimize the risk of adverse
events during or after prone positioning. The COVID-19 pandemic is
relatively new therefore further research is needed before definitive
guidelines and recommendations can be made.
• Paul et al. melakukan posisi pronasi selama 3 jam sebanyak 3
kali sehari, dan dijelaskan bahwa posisi pronasi dapat
dilakukan sesuai dengan kenyamanan pasien.
• Efek samping yang harus dievaluasi adalah jejas terkait tekanan, obstruksi
suplementasi oksigen atau alat bantu napas, dan tantangan untuk
menentukan teknik merubah posisi yang baik yang masih belum
seragam pada tiap fasilitas kesehatan. Pada pasien, risiko yang dapat
terjadi adalah kecemasan pada pasien, (noted ; SDM Kesehatan).
• Evaluasi parameter klinis untuk menilai efektifitas posisi pronasi pada pasien
COVID-19 dilakukan sebelum posisi pronasi dilakukan, saat posisi pronasi
dilakukan, dan setelah minimal 6 jam posisi kembali supinasi.
• Fan et al (rasio P/F ≤200 mmHg), 2020 merekomendasikan
perawatan pasien ARDS berat dengan posisi pronasi minimal
12 jam sehari. Posisi pronasi disebutkan bermanfaat untuk
meningkatkan ventilasi paru melalui mekanisme
peningkatan perfusi paru dan volume akhir ekspirasi paru,
serta pemerataan distribusi tidal volume pada semua bagian
paru.
• Mampu meningkatkan luaran klinis pada pasien ARDS tidak lepas dari
terdistribusinya tekanan pada paru yang lebih merata. Selain itu, posisi pronasi
juga menyebabkan tekanan intrapleura, tekanan transpulmonal, dan inflasi paru
lebih homogen, terutama di bagian dorsal toraks. Posisi pronasi dapat
menurunkan desakan paru oleh organ intraabdomen sehingga akan
memperbaiki oksigenasi dan bersihan karbon dioksida
 Prone Position in
Ghelichkhani, P., & Esmaeili, M. (2020).
Management of COVID-19 Patients; a Commentary.
Archives of academic emergency medicine, 8(1), e48.

• SARS-CoV-2 virus causes a pneumonia that was identified through

fever, dyspnea, and acute respiratory symptoms and named COVID-
19. This disease exacerbates in a number of patients and causes
pulmonary edema, multi-organ failure, and acute respiratory
distress syndrome (ARDS). Prevalence of ARDS among COVID-19
patients has been reported to be up to 17%. Among the introduced
treatment methods for management of ARDS patients, prone
position can be used as an adjuvant therapy for improving
ventilation in these patients. Here we reviewed the literature
regarding the role of prone position in management of COVID-19
patients.
Pedoman Tatalaksana Covid-19, Kemenkes 2020

• Kombinasi Awake Prone Position

 PEMERIKSAAN PENUNJANG
(ANALISA GAS DARAH)
▪ Gold standard >>>>> Status oksigenasi
hipoxemia
▪ PaO2 dan saturasi O2
▪ Salah satu kemampuan yang harus dimiliki
oleh perawat adalah kemampuan dalam
melakukan interpretasi dari hasil analisa
gas darah (AGD)dan saturasi O2.
 Kesimpulan
• Prinsip manajemen keperawatan pada kasus
Covid-19 :
✓ Kemampuan monitoring, evaluasi terapi
oksigen dan ventilasi mekanik yang ditunjang
dengan pemahaman anfis-patofisiologi
Covid-19.
✓ Memposisikan “prone position”, gangguan di
ventilasi – Difusi – Perfusi.
✓ Cegah komplikasi
✓ Komunikasi dan support emosional untuk
pasien – keluarga (sebelum dirawat-protocol
Kesehatan, setiap Tindakan)
 Daftar Pustaka
Black. 2018. Medical Surgical Nursing. Saunders Elsevier
Brown, KM; Keats JJ, Sekulic A et al. (2010). "Chapter 8". Holland-Frei Cancer
Medicine (8th ed.). People's Medical Publishing House USA.
Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah. Jakarta. EGC.
Burhan E, dkk. 2020. Pneumonia Covid-19. PDPI.
Djojodibroto. (2009). Respirologi. Jakarta. EGC
Ghelichkhani, P., & Esmaeili, M. (2020). Prone Position in Management of COVID-19
Patients; a Commentary. Archives of academic emergency medicine, 8(1), e48
Nanda.2015.
Pedoman Tatalaksana Covid-19, Kemenkes 2020
Reece-Anthony, R., Lao, G., Carter, C., & Notter, J. (2020). COVID-19 disease: Acute
respiratory distress syndrome and prone position. Clinics in Integrated Care, 3,
100024
Setyohadi.2011. Eimed PAPDI. Perhimpunan Dokter Spesialis IPD. Pusat Penerbitan
IPD. Jakarta
Tim Pokja. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. DPP PPNI.
TERIMA KASIH