PENGKAJIAN

NS. LISA MARYATI, S.KEP

STEPS OF NURSING PROCESS

ASSESSMENT

NURSING DIAGNOSIS

PLANNING

IMPLEMENTATION

EVALUATION
 PENGERTIAN

 Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk
mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi,
mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik
fisik, mental, sosial dan lingkungan (Effendy, 1995).

 Tahap awal dari proses keperawatan & merupakan suatu proses yang sistimatis
dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi &
mengidentifikasi status kesehatan klien (lyer et al, 1996).
 DATA DASAR DAN DATA FOKUS

▪ Pengkajian data dasar yang komprehensif → kumpulan data yang berisikan

mengenai status kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan
dan keperawatan thd dirinya sendiri dan hasil konsultasi dengan medis (terapis)
atau profesi kesehatan lainnya. (Taylor, Lillis, & LeMone, 1996)

▪ Data fokus keperawatan → data tentang perubahan-2 atau respon klien thd
kesehatan & masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang
dilakukan pd klien.
 PENGUMPULAN DATA
 Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang
dilakukan secara sistematis untuk menentuan masalah-masalah, serta
kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien.
 Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses
keperawatan. Dari informasi yang terumpul, didapatkan data dasar
tentang masalah-masalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar
tersebut digunaan untuk menentuan diagnosis keperawatan,
merencanakan asuhan keperawatan, serta tindaan keperawatan untuk
mengatasi masalah-masalah klien.
 Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initial
assessment), selama klien dirawat secara terus-menerus (ongoing
assessment), serta pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data
(re-assessment).
 TUJUAN PENGUMPULAN DATA :

1.Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien

2.Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan
klien
3.Untuk menilai keadaan kesehatan klien
4.Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan
langah-langkah beriutnya.
 TIPE DATA :

1. DATA SUBYEKTIF
- Data yang didapatkan dari klien melalui suatu interaksi/komunikasi
- Ex. Penjelasan ttg nyeri, lemah, mual, frustrasi
2. DATA OBYEKTIF
- Data yang dapat diobservasi & diukur
- Diperoleh melelui : „sense (sight, smell) dan HT (hearing dan touch
or taste) slm px. Fisik.
- Ex. RR, TD, edema, BB, TB
 FOKUS PENGUMPULAN DATA :

1. Status kesehatan sebelumnya dan sekarang

2. Pola koping seblumnya dan sekarang
3. Fungsi status sebelumnya dan sekarang
4. Respon thd terapi medis & tindakan keperawatan
5. Risiko untuk masalah potensial
6. Hal-hal yang menjadi dorongan atau kekuatan klien
KARAKTERISTIK DATA :

1. LENGKAP
2. AKURAT DAN NYATA
3. RELEVAN

PERHATIKAN KETERANGAN BERIKUTNYA

1. LENGKAP

 Seluruh data diperlukan untuk mengidentifikasi masalah

keperawatan klien.
 Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu
mengatasi masalah klien yang adekuat.
 Misalnya klien tidak mau makan — kaji secara
mendalam kenapa klien tidak mau makan (tidak cocok
makanannya, kondisi fisiknya menolak untuk
makan/patologis, atau sebab-sebab yang lain)
2. AKURAT DAN NYATA

▪ Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikir secara akurat

dan nyata untuk membuktikan benar-tidaknya apa yang telah didengar,
diliha, diamati dan diukur melalui pemeriksaan ada tidaknya validasi
terhadap semua data yang sekiranya meragukan.
▪ Perawat tidak boleh langsung membuat kesimpulan tentang suatu kondisi
klien. Misalnya, klien tidak mau makan. Perawat tidak boleh langsung
menuliskan : `klien tidak mau makan karena depresi berat`.
▪ Diperlukan penyelidikan lanjutan untuk menetapkan kondisi klien.
Dokumentasikan apa adanya sesuai yang ditemukan pada saat
pengkajian.
3. RELEVAN

 Pencatatan data yang komprehensif biasanya memerlukan banyak sekali data

yang harus dikumpulkan, sehingga menyita waktu perawat untuk
mengidentifikasi.
 Kondisi ini diantisipasi dg membuat data komprehensif, singkat, jelas dengan
mencatat data yang relevan sesuai dg masalah klien → merupakan data fokus
klien dan sesuai dg situasi khusus.
 SUMBER DATA

1. Sumber data Primer

Sumber data primer adalah data-data yang dikumpulkan dari klien, yang dapat
memberikan informasi yang lengap tentang masalah kesehatan dan
keperawatan yang dihadapinya.
2. Sumber data Sekunder
Sumber data sekunder adalah data-data yang diumpulkan dari orang terdekat
klien (keluarga), seperti orang tua, saudara, atau pihak lain yang mengerti dan
dekat dengan klien
3. Sumber data lainnya
Catatan klien (perawatan atau rekam medis klien) yang merupakan riwayat
penyakit dan perawatan klien di masa lalu.
 SUMBER DATA
Secara umum, sumber data yang dapat digunakan dalam pengumpulan data adalah :
1. Klien sendiri sebagai sumber data utama (primer)
2. Orang terdekat
3. Catatan klien
4. Riwayat penyakit (pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan)
5. Konsultasi
6. Hasil pemeriksaan diagnostik
7. Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya
8. Perawat lain
9. Kepustakaan
 METODE PENGUMPULAN DATA

▪ Perlu dilakukan penggolongan atau klasifikasi data berdasarkan : indentitas

klien, keluhan utama, riwayat kesehatan, keadaan fisik, psikologis, sosial,
spiritual, intelegensi, hasil-hasil pemeriksaan dan keadaan khusus lainnya.

▪ Cara yang biasa digunakan untuk mengumpulkan data tentang klien antara lain
: wawancara (interview), pengamatan (observasi), pemeriksaan fisik (pshysical
assessment) dan studi dokumentasi.
 WAWANCARA / KOMUNIKASI

Wawancara adalah menanyakan atau membuat

tanya-jawab yang berkaitan dengan masalah yang
dihadapi oleh klien, biasa juga disebut dengan
anamnesa. Wawancara berlangsung untuk
menanyakan hal-hal yang berhubungan dengan
masalah yang dihadapi klien dan merupakan suatu
komunikasi yang direncanakan.
 TUJUAN WAWANCARA
Tujuan dari wawancara adalah :
a. Untuk memperoleh data tentang masalah
kesehatan dan masalah keperawatan klien
b. Untuk menjalin hubungan antara perawat dengan
klien.
c. Untuk membantu klien memperoleh informasi dan
berpartisipasi dalam identifikasi masalah dan
tujuan keperawatan
d. membantu perawat untuk menentukan investigasi
lebih lanjut selama tahap pengajian.
 LANJUTAN : WAWANCARA/KOMUNIKASI
 Semua interaksi perawat dengan klien adalah berdasarkan komunikasi.
Komunikasi keperawatan adalah suatu proses yang kompleks dan
memerlukan kemampuan skill komunikasi dan interaksi. Komunikasi
keperawatan biasanya digunaan untuk memperoleh riwayat keperawatan.
Istilah komunikasi terapeutik adalah suatu teknik yang berusaha untuk
mengajak klien dan keluarga untuk bertuar pikiran dan perasaan. Teknik
tersebut mencakup ketrampilan secara verbal maupun non verbal, empati
dan rasa kepedulian yang tinggi.
 Teknikverbal meliputi pertanyaan terbuka atau tertutup, menggali jawaban
dan memvalidasi respon klien. Teknik non verbal meliputi : mendengarkan
secara aktif, diam, sentuhan dan konta mata. Mendengarkan secara aktif
merupakan suatu hal yang penting dalam pengumpulan data, tetapi juga
merupakan sesuatu hal yang sulit dipelajari.
 TAHAPAN WAWANCARA :
1. Persiapan.
Sebelum melakukan komunikasi dengan klien, perawat harus melakukan persiapan
dengan membaca status klien. Perawat diharapkan tidak mempunyai prasangka buruk
kepada klien, karena akan mengganggu dalam membina hubungan saling percaya
dengan klien.
Jika klien belum bersedia untuk berkomunikasi, perawat tidak boleh memaksa atau
memberi kesempatan kepada klien kapan mereka sanggup. Pengaturan posisi duduk
dan teknik yang akan digunakan dalam wawancara harus disusun sedemikian rupa
guna memperlancar wawancara.

2. Pembukaan atau perkenalan

Langkah pertama perawat dalam mengawali wawancara adalah dengan
memperkenalkan diri : nama, status, tujuan wawancara, waktu yang diperlukan dan
faktor-faktor yang menjadi pokok pembicaraan. Perawat perlu memberikan informasi
kepada klien mengenai data yang terkumpul dan akan disimpan dimana, bagaimana
menyimpannya dan siapa saja yang boleh mengetahuinya.
3. Isi / tahap kerja
Selama tahap kerja dalam wawancara, perawat memfokuskan arah pembicaraan pada
masalah khusus yang ingin diketahui. Hal-hal yang perlu diperhatikan :
 Fokus wawancara adalah klien
 Mendengarkan dengan penuh perhatian. Jelaskan bila perlu.
 Menanyakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien
 Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien
 Gunakan pertanyaan terbuka dan tertutup tepat pada waktunya
 Bila perlu diam, untuk memberikan kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan
perasaannya
 Sentuhan teraputik, bila diperlukan dan memungkinan.
4. Terminasi
 Perawat mempersiapkan untu penutupan wawancara. Untuk itu klien harus mengetahui
kapan wawancara dan tujuan dari wawancara pada awal perkenalan, sehingga
diharapkan pada akhir wawancara perawat dan klien mampu menilai keberhasilan dan
dapat mengambil kesimpulan bersama. Jika diperlukan, perawat perlu membuat
perjanjian lagi untuk pertemuan berikutnya.
HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN DALAM WAWANCARA :
1. Menerima keberadaan klien sebagaimana adanya
2. Memberikan kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan-keluhannya /
pendapatnya secara bebas
3. Dalam melakukan wawancara harus dapat menjamin rasa aman dan nyaman bagi klien
4. Perawat harus bersikap tenang, sopan dan penuh perhatian
5. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
6. Tidak bersifat menggurui
7. Memperhatikan pesan yang disampaikan
8. Mengurangi hambatan-hambatan
9. Posisi duduk yang sesuai (berhadapan, jarak tepat/sesuai, cara duduk)
10. Menghindari adanya interupsi
11. Mendengarkan penuh dengan perasaan
12. Memberikan kesempatan istirahat kepada klien
MACAM WAWANCARA :

1.Auto anamnese : wawancara dengan klien langsung

2.Allo anamnese : wawancara dengan keluarga / orang terdekat.
HAMBATAN WAWANCARA :

1. Internal :
▪ Pandangan atau pendapat yang berbeda
▪ Penampilan klien berbeda
▪ Klien dalam keadaan cemas, nyeri, atau kondisinya menurun
▪ Klien mengatakan bahwa ia tidak ingin mendengar tentang sesuatu hal
▪ Klien tidak senang dengan perawat, atau sebaliknya
▪ Perawat berpikir tentang sesuatu hal yang lain / tidak fokus ke pasien
▪ Perawat sedang merencanakan pertanyaan selanjutnya
▪ Perawat merasa terburu-buru
▪ Perawat terlalu gelisah atau terburu-buru dalam bertanya
HAMBATAN WAWANCARA :

2. External ;
 Suara lingkungan gaduh : TV, radio, pembicaraan di luar
 Kurangnya privacy
 Ruangan tidak memadai untuk dilakukannya wawancara
 Interupsi atau pertanyaan dari staf perawat yang lain.
CARA MENDAPATKAN DATA YANG BAIK :

1. Jaga kerahasiaan
2. Sebutkan nama
3. Jelaskan tujuan wawancara
4. Jaga kontak mata
5. Usahakan tidak tergesa-gesa
 OBSERVASI /PENGAMATAN

▪ Observasi adalah mengamati perilaku dan keadaan klien

untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan
keperawatan klien. Observasi dilakukan dengan
menggunakan penglihatan dan alat indra lainnya, melalui
rabaan, sentuhan dan pendengaran. Tujuan dari observasi
adalah mengumpulkan data tentang masalah yang dihadapi
klien melalui kepekaan alat panca indra.
▪ Sight : kelainan fisik, perdarahan, terbakar, menangis
▪ Smell : alkohol, darah, feces, urine, bahan beracun
▪ Hearing : TD, batuk, dll
HAL-HAL YANG HARUS DIPERHATIKAN SAAT
OBSERVASI :

1. Tidak selalu pemeriksaan yang akan kita lakukan dijelaskan secara terinci
kepada klien (meskipun komunikasi terapeutik tetap harus dilakukan), karena
terkadang hal ini dapat meningkatkan kecemasan klien atau mengaburkan data
(data yang diperoleh menjadi tidak murni). Misalnya : `Pak, saya akan
menghitung nafas bapak dalam satu menit` —- kemungkinan besar data yang
diperoleh menjadi tidak valid, karena kemungkinan klien akan berusaha untuk
mengatur nafasnya.
2. Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual klien
3. Hasilnya dicatat dalam catatan keperawatan, sehingga dapat dibaca dan
dimengerti oleh perawat yang lain.
 PEMERIKSAAN FISIK

1. INSPEKSI
2. PALPASI
3. PERKUSI
4. AUSKULTASI
 INSPEKSI

 Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat

bagian tubuh yang diperiksa melalui pengamatan. Hasilnya
seperti : Mata kuning (icteric), terdapat struma di leher, kulit
kebiruan (sianosis), dll
 Fokus inspeksi : 1). Ukuran tubuh 2). Warna 3). Bentuk 4). Posisi
5). Simetris
 Bandingkan dengan kondisi normal
 PALPASI

▪ Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui perabaan

terhadap bagian-bagian tubuh yang mengalami kelainan.
Misalnya adanya tumor, oedema, krepitasi (patah/retak
tulang), dll.
▪ Fokus : 1). Temperatur 2). Turgor 3). Bentuk 4). Kelembaban 5).
Vibrasi dan ukuran
▪ Perhatikan : lingkungan nyaman-tenang-kondusif, tangan
perawat kering-hangat-kuku pendek, area nyeri dipalpasi
paling akhir.
 PERKUSI

▪ Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan mengetuk

bagian tubuh menggunakan tangan atau alat bantu seperti reflek
hammer untuk mengetahui reflek seseorang (dibicarakan khusus).
Juga dilakukan pemeriksaan lain yang berkaitan dengan
kesehatan fisik klien. Misalnya : kembung, batas-batas jantung,
batas hepar-paru (mengetahui pengembangan paru), dll.
▪ Suara yang sering dijumpai : sonor (jaringan normal), redup
(jaringan padat/konsolidasi paru), pekak (jaringan yg padat/ada
cairan ex. Jantung, hepar, efusi), hipersonor/timpani (daerah
berongga kosong)
 AUSKULTASI

▪ Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui

pendengaran. Biasanya menggunakan alat yang disebut
dengan stetoskop. Hal-hal yang didengarkan adalah : bunyi
jantung, suara nafas, dan bising usus.
▪ 4 ciri suara yg harus dikaji dg auskultasi :
1. Pitch (dari suara tinggi ke rendah)
2. Keras (dari suara halus ke keras)
3. Kualitas (meningkat sampai melemah)
4. Lama (pendek – menengah – panjang)
ASPEK ATAU PENDEKATAN PEMERIKSAAN FISIK

1. HEAD TO TOE (kepala ke

kaki)
2. ROS (Review of System) –
Sistem Tubuh
3. Pola Fungsi Kesehatan
(Gordon)
 JENIS PENGELOMPOKAN PENGKAJIAN
JENIS PENGGUNAAN PENJELASAN FORMAT
GENERAL SURVEY Untuk menentukan Mengkaji status mental
keadaan klien secara klien, perkembangan,
umum status nutrisi, jenis
kelamin dan ras, usia,
postur tubuh & bicara
klien
POLA FUNGSI Untuk menentukan Mengkaji status klien
KESEHATAN respon individu : fisik, pada : persepsi
psikososial, spiritual & kesehatan-manajemen
budaya kesehatan, nutrisi,
eliminasi, aktifitas,
istirahat tidur, kognitif,
koping,
nilai/kepercayaan
ROS (Review of Body Untuk menentukan Mengkaji sistem tubuh
System) status fungsi sistem secara berurutan,
tubuh biasanya : “head to
toe” atau per sistem
tubuh.