LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

DENGAN KASUS GASTROENTERITIS

Disusun Oleh :
Dinda Sofi Firliana (201701039)

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU

KESEHATAN KARYA HUSADA KEDIRI
2021/2022
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan pendahuluan dan asuhan keperawatan anak ini dibuat dalam rangka memenuhi
tugas praktek klinik II tahap 2 pada tanggal 01 - 27 Februari 2021 oleh mahasiswa S1
keperawatan STIKES KARYA HUSADA KEDIRI.

Nama : Dinda Sofi Firliana

NIM : 201701039

Tanggal : 15 Februari 2021

Judul : Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Anak Dengan Kasus

Gastroenteritis

Kediri, 15 Februari 2021

Menyetujui,

Pembimbing Akademik Mahasiswa

(Dina Zakiyyatul Fuadah, S.Kep.,Ns.,M.Kep) ( Dinda Sofi Firliana )

NIDN: 0724088502 NIM:201701039

 LEMBAR PENILAIAN PRAKTEK LAB KLINIK

Nama Mahasiswa : Dinda Sofi Firliana

NIM : 201701039
Periode Praktik : Keperawatan Anak
Tanggal : 15 Februari 2021
Judul Askep : Gastroenteritis

Total Nilai
Nilai 𝟏+𝟐+𝟑
No Elemen TT Preceptor Pendidik
(0-100)

1. Laporan Pendahuluan (LP)

2. Asuhan Keperawatan 85

3. Responsi
Dina Zakiyyatul Fuadah ,S.Kep.,Ns.,M.Kep

No. Elemen Nilai Total nilai TTD Preceptor

0 - 100 1+2

1. Penguasaan Konsep
Prasat Skill

2. Responsi
Prosedur/SOP Prasat
Laviana Nita Ludyanti ,S.Kep.,Ns.,M.Kep
A. KONSEP GASTROENTERITIS
1. DEFINISI
Gastroenteritis adalah suatu keadaan pengeluaran tinja yang tidak normal atau tidak seperti
biasanya, ditandai dengan peningkatan volume, keenceran serta frekuensi lebih dari 3 kali dan
pada neonatus lebih dari 4 kali sehari dengan atau tanpa lendir darah.
Gastroenteritis adalah keadaan frekuensi buang air besar lebih dari 4 kali pada bayi dan lebih
dari 3 kali pada anak, konsistensi feses encer, dapat berwarna hijau atau dapat pula bercampur
lendir dan darah atau lendir saja.
Gastroenteritis adalah inflamasi lambung dan usus yang disebabkan oleh berbagai bakteri,
virus dan pathogen parasitic.
Dapat disimpulkan bahwa gastroenteritis adalah suatu keadaan dimana terjadi inflamasi pada
lambung dan usus ditandai dengan frekuensi buang air besar pada neonates lebih dari 4 kali
sehari dan anak lebih dari 3 kali sehari dengan atau tanpa lendir dan darah.

2. KLASIFIKASI GASTROENTERITIS
1. Ditinjau dari ada atau tidaknya infeksi, diare dibagi menjadi dua golongan:
 Diare infeksi spesifik : tifus dan para tifus, stapillococcus disentri basiler, dan
enterotolitis nektrotikans.
 Diare non spesifik : diare dietetic.
2. Ditinjau dari organ yang terkena infeksi diare :
 Diare infeksi enteral atau infeksi di usus, misalnya: diare yang ditimbulkan oleh
bakteri, virus dan parasit.
 Diare infeksi parenteral atau diare akibat infeksi dari luar usus, misalnya : diare karena
bronchitis.
3. Ditinjau dari lama infeksi, diare dibagi menjadi dua golongan yaitu :
 Diare akut : diare yang terjadi karena infeksi usus yang bersifat mendadak,
berlangsung cepat dan berakhir dalam waktu 3 – 5 hari. Hanya 25% sampai 30%
pasien yang berakhir melebihi 1 minggu dan hanya 5%-15% yang berakhir dalam 14
hari.
 Diare kronik : diare yang berlangsung 2 minggu atau lebih.
3. ETIOLOGI
Menurut Arif Muttaqin (2011) dan Suriadi (2010), penyebab dari gastroenteritis sangat
beragam , antara lain sebagai berikut :
a. Faktor infeksi :
 Infeksi berbagai macam bakteri yang disebabkan oleh kontaminasi makanan maupun air
minum (enteropathogenic, escherichia coli, salmonella, shigella, V. Cholera, dan
clostridium).
 Infeksi berbagai macam virus :enterovirus, echoviruses, adenovirus, dan rotavirus.
Penyebab diare terbanyak pada anak adalah virus Rotavirus.
 Jamur : kandida
 Parasit (giardia clamblia, amebiasis, crytosporidium dan cyclospora)
b. Faktor non infeksi/ bukan infeksi :
 Alergi makanan, misal susu, protein
 Gangguan metabolik atau malabsorbsi : penyakit
 Iritasi langsung pada saluran pencernaan oleh makanan
 Obat-obatan : Antibiotik, Laksatif, Quinidine, Kolinergik, dan Sorbital.
 Penyakit usus : colitis ulcerative, crohn disease, enterocolitis
 Emosional atau stress
 Obstruksi usus

4. MANIFESTASI KLINIS
Menurut Sodikin (2011), Beberapa tanda dan gejala yang terjadi pada kasus gastroenteritis,
antara lain :
a. Bayi atau anak menjadi cengeng, rewel, gelisah
b. Suhu badan meningkat
c. Nafsu makan berkurang atau tidak ada
d. Timbul diare
e. Feses makin cair, mungikn mengandung darah dan atau lendir
f. Warna feses berubah menjadi kehijau-hijauan karena bercampur empedu.
g. Muntah baik sebelum maupun sesudah diare
 h. Terdapat gejala dan tanda dehidrasi : ubun-ubun besar cekung pada bayi, tonus otot dan
turgor kulit berkurang, selaputlendir pada mulut dan bibir terlihat kering
i. Berat badan menurun
j. Pucat, lemah

5. PATOFISIOLOGI
Sebagian besar diare disebabkan oleh infeksi. Banyak dampak yang terjadi karena infeksi
saluran cerna antara lain: pengeluaran toksin yang dapat menibulkan gangguan sekresi dan
reabsorbsi cairan dan elektrolit dengan akibat, dehidrasi, gangguan keseimbangan elektrolit
dan gangguan keseimbangan asam basa. Invasi dan destruksi pada sel epitel, penetrasi ke
lamina propia srta kerusakan mikrovili yang dapat menibulkan keadaan maldigesti dan
malabsorbsi, dan apabila tidak mendapatkan penanganan yang adekuat pada akhirnya dapat
mengalami invasi sistemik. Beberapa kasus ditemui penyebaran pathogen dikarenakan
makanan dan minuman yang terkontaminasi. Mekanisme dasar penyebab timbulnya diare
adalah gangguan osmotic (makanan yang tidak dapat diserap akan menyebabkan tekanan
osmotic dalam rongga usus meningkat sehingga terjadi pergeseran air dan elektrolit ke dalam
rongga usus, isi rongga usus berlebihan sehingga timbul diare. Selain itu menimbulkan
gangguan sekresi akibat toksin di dinding usus, sehingga sekresi air dan elektrolit meningkat
kemudian terjadi diare. Gangguan moltilitas usus yang mengakibatkan hiperperistaltik dan
hipoperistaltik. Akibat dari diare itu sendiri adalah kehilangan air dan elektrolit (dehidrasi
yang mengakibatkan gangguan asam basa (asidosis metabolic dan hipokalemia), gangguan
gizi (intake kurang, output berlebih), hipoglikemia dengan gangguan sirkulasi darah.

6. KOMPLIKASI
a. Dehidrasi
b. Renyatan Hiporomelik
c. Kejang
d. Bakterikimia
e. Malnutrisi
f. Hipoglikimia
g. Intoleransi sekunder akibat kerusakan mukosa usus Dari komplikasi Gastroenteritis,
 Tingkat dehidrasi dapat di klasifikasikan sebagai berikut :
 Dehidrasi ringan Kehilangan cairan 2 – 5% dari BB dengan gambaran klinik turgor kulit
kurang elastis, suara serak, penderita belum jatuh pada keadaan syok.
 Dehidrasi sedang Kehilangan 5 – 8% dari BB dengan gambaran klinik turgor kulit jelek,
suara serak, penderita jatuh pre syok nadi cepat dan dalam.
 Dehidrasi berat Kehilangan cairan 8 – 10% dari BB dengan gambaran klinik seperti tanda
dihidrasi sedang ditambah dengan kesadaran menurun, apatis sampai koma, otot kaku
sampai sianosis

7. PENATALAKSANAAN
1. Pemberian cairan
a. Cairan per oral : pada klien dengan dehidrasi ringan dan sedang, cairan diberikan per
oral berupa cairan yang berisikan NaCl dan Na, HCO, K dan glukosa. Untuk diare akut
diatas umur 6 bulan dengan dehidrasi ringan atau sedang kadar natrium 50-60 meg/l dapat
dibuat sendiri (mengandung larutan garam dan gula) atau air tajin yang diberi gula dengan
garam.
b. Cairan parenteral :
1) Dehidrasi ringan : 1 jam pertama 25-50 ml/kgBB/hari. Kemudian 125 ml/kgBB/oral.
2) Dehidrasi sedang : 1 jam pertama 50-100 ml/kgBB/hari. Kemudian 125
ml/kgBB/oral.
3) Dehidrasi berat :
 Untuk anak umur 1 bulan – 2 tahun dengan berat badan 3-10 kg, 1 jam pertama 40
ml/kgBB/jam : 10 tetes/kgBB/menit (infuse set 1 ml : 15 tetes atau 13
tetes/kgBB/menit), 7 jam berikutnya 12 ml/kgBB/jam : 3 tetes/kgBB/menit
(infuse set 1 ml : 20 tetes), 16 jam berikutnya 125 ml/kgBB oralit per oral, bila
anak mau minum, teruskan dengan 2A intravena 2 tetes/kgBB/menit atau 3
tetes/kgBB/menit.
 Untuk anak lebih dari 2-5 tahun dengan berat badan 10-15 kg, 1 jam pertama 30
ml/kgBB/jam atau 8 tetes/kgBB/menit (1 ml : 20 tetes), 7 jam kemudian 127
ml/kgBB oralit per oral, bila anak tidak mau minum dapat diteruskan dengan 2A
intravena 2 tetes/kgBB/menit atau 3 tetes/kgBB/menit.
  Untuk anak lebih dari 5-10 tahun dengan 15-25 kg, 1 jam pertama 20
ml/kgBB/menit (infuse set 1 ml : 20 tetes), 16 jam berikutnya 105 ml/kgBB oralit
per oral.
2. Diatetik (pemberian makanan)
Terapi diatetik adalah pemberian makan dan minum khusus pada klien dengan tujuan
meringankan, menyembuhkan serta menjaga kesehatan klien. Hal-hal yang perlu
diperhatikan: memberikan ASI, memberikan bahan makanan yang mengandung cukup
kalori, protein, mineral dan vitamin, makanan harus bersih.
3. Obat-obatan
 Obat antiseri
 Obat anti spasmolitik
 Obat antibiotic

8. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan feses
Tes tinja untuk mengetahui makroskopis dan mikroskopis, biakan kuman untuk
mengetahui kuman penyebab, tes resistensi terhadap berbagai antibiotic serta untuk
mengetahui pH dan kadar gula jika diduga ada intoleransi glukosa. Karakteristik hasil
pemeriksaan feses sebagai berikut : feses berwarna pekat atau putih kemungkinan
disebabkan karena adanya pigmen empedu (obstruksi empedu). Feses berwarna hitam
disebabkan karena efek dari obat seperti Fe, diet tinggi buah merah dan sayur hijau tua
seperti bayam. Feses berwarna pucat disebabkan karena malabsorpsi lemak, diet tinggi
susu dan produk susu. Feses berwarna orange atau hijau disebabkan karena infeksi usus.
Feses cair dan berlendir disebabkan karena diare yang penyebabnya adalah bakteri. Feses
seperti tepung berwarna putih disebabkan karena diare yang penyebabnya adalah virus.
Feses seperti ampas disebabkan karena diare yang penyebabnya adalah parasit. Feses yang
didalamnya terdapat unsure pus atau mucus disebabkan karena bakteri, darah jika terjadi
peradangan pada usus, terdapat lemak dalam feses jika disebabkan karena malabsorbsi
lemak dalam usus halus.
b. Pemeriksaan darah
Darah perifer lengkap, analisa gas darah dan elektrolit (terutama Na, Ca, K dan P serum
pada diare yang disertai kejang), anemia (hipokronik, kadang-kadang nikrosiotik) dan
dapat terjadi karena malnutrisi / malabsorbsi tekanan fungsi sumsum tulang (proses
inflamasi kronis) peningkatan sel-sel darah putih, pemeriksaan kadar ureum dan kreatinin
darah untuk mengetahui faal ginjal.
c. Pemeriksaan elektrolit tubuh
Untuk mengetahui kadar natrium, kalium, kalsium, bikarbonat.
d. Duodenal intubation
Untuk mengetahui kuman penyebab secara kuantitatif dan kualitatif terutama pada diare
kronik.
9. WOC
B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
Pengkajian merupakan dasar pertama atau langkah awal dari proses keperawatan secara
keseluruhan dan merupakan suatu proses yang sistematis dan pengumpulan data dari berbagai
sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan pasien. Pada tahap ini
semua data dan informasi tentang klien yang dibutuhkan, dikumpulkan dan di analisa untuk
menentukan diagnosa keperawatan.
Adapun langkah-langkah dalam pengkajian ini adalah sebagai berikut :
a. Identitas klien, meliputi nama, umur, berat badan, jenis kelamin, alamat rumah, suku
bangsa, agama dan nama orang tua.
b. Riwayat kesehatan
1) Keluhan utama, pasien biasanya mengeluh berak encer dengan atau tanpa adanya lendir
dan darah sebanyak lebih dari 3 kali sehari, berwarna kehijau-hijauan dan berbau amis,
biasanya disertai muntah, tidak nafasu makan,dan disertai dengan demam ringan atau
demam tinggi pada anakanak yang menderita infeksi usus.
2) Riwayat kesehatan sekarang, meliputi lamanya keluhan : masing-masing orang berbeda
tergantung pada tingkat dehidrasi, atau gizi, keadaan social, ekonomi, hygiene dan
sanitasi. Akibat timbul keluhan : anak menjadi rewel dan gelisah, badan menjadi lemah
dan aktivitas bermain kurang. Faktor yang memperberat adalah ibu menghentikan
pemberian makanan, anak tidak mau makan dan minum, tidak ada pemberian cairan
tambahan (larutan oralit atau larutan gula garam).
3) Riwayat kesehatan dahulu, yang perlu ditanyakan yaitu riwayat penyakit yang pernah
diderita oleh anak maupun keluarga dalam hal ini orang tua. Apakah dalam keluarga
pernah mempunyai riwayat penyakit keturunan atau pernah menderita penyakit kronis
sehingga harus dirawat di rumah sakit.
4) Riwayat tumbuh kembang yang perlu ditanyakan adalah hal-hal yang berhubungan
dengan pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai dengan usia anak sekarang yang
meliputi motorik kasar, motorik halus, perkembangan kognitif atau bahasa dan personal
social atau kemandirian.
 5) Imunisasi yang ditanyakan kepada orang tua adalah apakah anak mendapat imunisasi
secara lengkap sesuai dengan usianya dan jadwal pemberian serta efek samping dari
pemberian imunisasi seperti panas, alergi dan sebagainya.
6) Kesehatan fisik meliputi pola nutrisi seperti frekuensi makanan, jenis makanan,
makanan yang disukai atau tidak disukai dan keinginan untuk makan dan minum. Pola
eliminasi seperti frekuensi buang besr dan buang air kecil di rumah dan di rumah sakit.
Selain itu juga ditanyakan tentang konsistensi, warna dan bau dari objek eliminasi.
Kebiasaan tidur seperti tidur siang, malam, kebiasaan sebelum dan sesudah tidur. Pola
aktivitas juga ditanyakan baik dirumah dan juga bagaimana pola hygiene tubuh seperti
mandi, keramas dan ganti baju.

c. Pengkajian ADL (Activity Daily Life)

 Pola nutrisi : sebelum sakit An. A makan sesuai porsinya
 Pola eliminasi : sebelum sakit BAB An. A normal tidak ada gangguan sehari satu kali
dengan konsisten kuning kecoklatan lembek, setelah sakit An. A BAB sehari lebih dari
10x dengan konsisten cair.
 Pola aktivitas atau latihan : sebelum sakit klien beraktifitas lancar tidak ada gangguan,
setelah sakit aktivitas An. A lemas banyak tidur, rewel
 Pola tidur/istirahat : sebelum sakit An. A tidur dengan nyenyak, setelah sakit An. A
mengalami gangguan tidur, karena rewel selalu menangis dan dalam 1 hari BAB 10x
cair.
d. Pemeriksaan fisik
1) Secara umum
Keadaan umum : Klien terlihat lemah
TTV : N, R, S
Pengukuran antropometri : BB, TB
2) Head to toe
 Rambut :
Inspeksi : Turgor kulit kurang,kulit kering,tidak terdapat clubbing finger, warna kuku
merah muda, warna rambut hitam
 Kepala:
 Inspeksi : Bentuk kepala oval, ubun-ubun cekung tidak terdapat pembengkakan,tidak
terdapat tanda-tanda infeksi,pertumbuhan rambut rata Palpasi : Terdapat nyeri tekan
pada bagian kepala
 Mata:
Inspeksi : Cekung, Tidak terdapat pembengkakan pada bagian mata, konjungtiva
merah mudah,sclera putih,tidak terdpat katarak infantir
 Telinga :
Inspeksi : Warna kulit telinga sama dengan warna wajah, telinga kiri simetris kiri dan
kanan Palpasi : Tidak terdapat benjolan dan nyeri tekan pada bagian telinga
 Hidung :
Inspeksi : Tidak terdapat sekret, warna mukosa merah mudah, tidak terdapat cairan
dalam hidung
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada hidung Mulut : Inspeksi : warna lidah
merah muda, mukosa mulut kering
 Leher :
Inspeksi : Warna leher sama dengan warna wajah, tidak terdapat pembesaran kelenjar
tiroid.
 Dada :
Inspeksi : Bentuk dada simetris kiri dan kanan, pengembangan dada simetris
Auskultasi : Bunyi napas bronkovesikuler, Bunyi jantung s1&s2 lup dup
 Punggung :
Inspeksi : Bentuk tulang belakang normal
 Abdomen :
Inspeksi : Warna abdomen sama dengan warna bagaian dada, kontur abdomen sedikit
cekung, tidak terdapat pembesaran hati dan limfa, tidak terdapat hernia umbilikus
Auskultasi : Peristaltik ususk 40x/menit,
Perkusi : Bunyi timpani dan pekak pada bagian abdomen
Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada lambung
 Ekstremitas Atas :
Inspeksi : Tidak terdapat pembengkakan pada ekstremitas
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada bagian Ekstremitas atas
  Ekstremitas Bawah
Inspeksi : Tidak terdapat pembengkaka pada ekstremitas
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada bagian Ekstremitas atas
 Genital dan anus
Genitalia tampak bersih, letak saluran uretra, tidak ada lesi dan tidak terdapat edema.
Pada anus tidak tampak hemoroid.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
 Diare berhubungan dengan iritasi gastrointestinal
 Gangguan integritas kulit berhubungan dengan iritasi perianal seringnya defekasi
 Risiko gangguan perkembangan ditandai dengan ketidakadekuatan nutrisi
 Hipertermia berhubungan dengan dehidrasi.
 Ansietas berhubungan dengan hospitalisasi dan stress.
 Defisit pengetahuan tentang penyakit dan cara perawatannya berhubungan dengan kurang
paparan sumber informasi.
 Risiko infeksi berhubungan dengan peningkatan paparan lingkungan terhadap pathogen.

3. RENCANA KEPERAWATAN
No. Diagnosa Tujuan Intervensi
Keperawatan (SLKI) (SIKI)
1. Diare Setelah dilakukan tindakan Aktivitas – aktivitas
keperawatan selama 2 x 24 jam, Manajemen Diare
diharapkan proses defekasi Observasi
normal dengan kriteria hasil:  Identifikasi penyebab diare
Eliminasi Fekal (mis. inflamasi
1. Kontrol pengeuaran feses gastrointestinal, iritasi
meningkat gastrointestinal, proses infeksi,
 2. Distensi abdomen menurun malabsorpsi, ansietas, stress,
3. Nyeri abdomen menurun efek obat-obatan)
4. Kram abdomen menurun  Identifikasi riwayat pemberian
5. Konsistensi feses membaik makanan
6. Frekuensi defekasi membaik  Monitor warna, volume,
7. Peristaltik usus membaik frekuensi dan konsistensi tinja
 Monitor iritasi dan ulserasi
kulit di daerah perineal
 Monitor jumlah pengeluaran
diare
Terapeutik
 Berikan asupan cairan oral
(mis. larutan garam gula,
oralit, pedyalite, renalyte)
 Pasang jalur intravena
Edukasi
 Anjurkan makanan porsi kecil
dan sering secara bertahap
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat
antimotilitas
 Kolaborasi pemberian obat
antispasmodic/spasmolitik
2. Risiko Gangguan Setelah dilakukan tindakan Aktivitas – aktivitas
Perkembangan keperawatan selama 2 x 24 jam, ‘’’’’’’’’’’’
diharapkan kemampuan untuk Observasi
berkembang meningkat dengan 1. Identifikasi kebutuhan khusus
kriteria hasil: anak dan kemampuan
Status Perkembangan adaptasi anak
1. Perilaku sesuai usia meningkat Terapeutik
 2. Respon sosial meningkat 2. Dukung anak
3. Kontak mata meningkat mengekspresikan perasaanya
4. Regresi menurun secara positif
5. Afek membaik 3. Berikan mainan yang sesuai
6. Pola tidur membaik dengan usia anak
Edukasi
4. Ajarkan pengasuh milestones
perkembangan dan perilaku
yang dibentuk
5. Ajarkan sikap kooperatif,
bukan kompetisi pada anak
6. Ajarkan teknik asertif pada
anak
3. Gangguan Integritas Setelah dilakukan tindakan Aktivitas – aktivitas
keperawatan selama 2 x 24 jam,
Kulit Perawatan Integritas Kulit
diharapkan kerusakan kulit
menurun dengan kriteria hasil: 1. Identifikasi penyebab
Integritas Kulit dan Jaringan
gangguan integritas kulit (mis.
1. Elastisitas meningkat
Perubahan sirkulasi,
2. Hidrasi meningkat
perubahan status nutrisi,
3. Perfusi jaringan meningkat
peneurunan kelembaban, suhu
4. Kerusakan jaringan
lingkungan ekstrem,
menurun
penurunan mobilitas)
5. Nyeri menurun
2. Ubah posisi setiap 2 jam jika
6. Perdarahan menurun
tirah baring
7. Hematoma menurun
3. Lakukan pemijatan pada area
8. Pigmentasi abnormal
penonjolan tulang, jika perlu
menurun
4. Bersihkan perineal dengan air
9. Nekrosis menurun
hangat, terutama selama
10. Suhu kulit membaik
periode diare
11. Tekstur membaik
5. Gunakan produk berbahan
petrolium atau minyak pada
 kulit kering
6. Gunakan produk berbahan
ringan/alami dan hipoalergik
pada kulit sensitif
7. Hindari produk berbahan dasar
alkohol pada kulit kering
8. Anjurkan menggunakan
pelembab (mis. Lotin, serum)
9. Anjurkan minum air yang
cukup
10. Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
11. Anjurkan meningkat
asupan buah dan saur
12. Anjurkan menghindari
terpapar suhu ektrime
13. Anjurkan menggunakan
tabir surya SPF minimal 30
saat berada diluar rumah
4. Hipertermia Setelah dilakukan tindakan Aktivitas – aktivitas
keperawatan selama 2 x 24 jam, Manajemen Hipertermia
diharapkan suhu tubuh dalam Observasi
rentang normal dengan kriteria 1. Identifikasi penyebab
hasil : hipertermi (mis, dehidrasi
Termoregulasi terpapar lingkungan panas
1. Menggigil menurun penggunaan incubator)
2. Kejang menurun 2. Monitor suhu tubuh
3. Pucat menurun 3. Monitor kadar elektrolit
4. Takikardia menurun Terapeutik
5. Takipnea menurun 4. Sediakan lingkungan yang
6. Bradikardi menurun dingin
 7. Hipoksia menurun 5. Berikan cairan oral
8. Suhu tubuh membaik 6. Hindari pemberian antipiretik
9. Kadar glukosa darah membaik atau aspirin
10. Tekanan darah membaik Edukasi
Perfusi Perifer 7. Anjurkan tirah baring
1. Denyut nadi perifer Kolaborasi
meningkat 8. Kolaborasi cairan dan
2. Warna kulit pucat menurun elektrolit intravena, jika perlu
3. Edema perifer menurun Regulasi Temperatur
4. Kelemahan otot menurun Observasi
5. Akral membaik 1. Monitor tekanan darah,
6. Turgor kulit membaik frekuensi pernafasan dan nadi
7. Indeks ankle-brachial 2. Monitor warna dan suhu kulit
membaik 3. Monitor dan catat tanda dan
gejala hipertermia
Terapeutik
4. Tingkatkan asupan cairan dan
nutrisi yang adekuat
5. Sesuaikan suhu lingkungan
dengan kebutuhan pasien
Edukasi
6. Jelaskan cara heat exhaustion
dan heat stroke
7. Jelaskan cara pencegahan
hipotermia karena terpapar
udara dingin
Kolaborasi
8. Kolaborasi pemberian
antipiretik jika perlu
5. Ansietas Setelah dilakukan tindakan Aktivitas – aktivitas
perawatan selama 2 x 24 jam, Terapi Relaksasi
 diharapkan ansietas klien 1.Identifikasi penurunan tingkat
menurun dengan kriteria hasil : energi,ketidakmampuan
Kriteria Hasil : berkonsentrasi , atau gejala lain
1.Verbalisasi khawatir akibat yang mengganggu kognitif
kondisi yang dihadapi menurun 2.Identifikasi teknik relaksasi
2.Perilaku gelisah menurun yang pernah efektif digunakan
3.Perilaku tegang menurun 3.Monitor respons terhadap teknik
4.Frekuensi nadi menurun relaksasi
5.Konsentrasi membaik 4.Periksa ketegangan otot ,
6.Pola tidur membaik frekuensi nadi, tekanan darah,
suhu sebelum dan sesudah latihan
6. Defisit Pengetahuan Setelah dilakukan tindakan Aktivitas – aktivitas
keperawatan selama 2 x 24 jam, Edukasi Kesehatan
diharapkan pasien mengetahui dan 1. Identifikasi kesiapan dan
meningkatnya pemahaman, kemampuan dalam menerima
dengan kriteria hasil: informasi.
Tingkat Pengetahuan 2. Identifikasi faktor-faktor
1. Perilaku sesuai anjuran yang dapat meningkatkan dan
meningkat menurunkan motivasi
2. Verbalisasi dalam belajar perilaku hidup besih dan
meningkat sehat
3. Perilaku sesuai dengan 3. Sediakan materi dan media
pengetahuan meningkat pendidikan kesehatan
4. Persepsi yang keliru terhadap 4. Jelaskan faktor resiko yang
masalah menurun dapat mempengaruhi
5. Perilaku membaik kesehatan
Memori 5. Ajarkan perilaku hidup bersih
1. Verbalisasi kemampuan dan sehat
mempelajari hal baru 6. Ajarkan strategi yang dapat
meningkat digunakan untuk
2. Verbalisasi pengalaman lupa meningkatkan perilaku hidup
 menurun bersih dan sehat
3. Verbalisasi lupa jadwal
menurun
4. Verbalisasi mudah lupa
menurun
7. Risiko Infeksi Setelah dilakukan tindakan Aktivitas – aktivitas
keperawatan selama 2 x 24 jam, Pencegahan Infeksi
diharapkan penurunan infeksi 1. Identifikasi riwayat kesehatan
dengan kriteria hasil: dan riwayat alergi
Tingkat Infeksi 2. Identifikasi kontraindikasi
1. Kebersihan tangan pemberian imunisasi
meningkat 3. Identifikasi status imunisasi
2. Kebersihan badan setiap kunjungan ke pelayanan
meningkat kesehatan
3. Nafsu makan meningkat 4. Dokumentasikan informasi
4. Nyeri menurun vaksinasi
5. Bengkak menurun 5. Jadwalkan imunisasi pada
6. Vesikel menurun interval waktu yang tepat
7. Cairan berbau busuk 6. Jelaskan tujuan, manfaat,
menurun resiko yang terjadi, jadwal dan
8. Drainase purulen menurun efek samping
9. Letargi menurun
10. Kadar sel darah putih
membaik
11. Kultur darah membaik
12. Kultur urine membaik

4. IMPLEMENTASI
Implementasi tindakan keperawatan disesuaikan dengan rencana tindakan keperawatan.
Sebelum melaksanakan tindakan yang sudah direncanakan, perawat perlu memvalidasi
 dengan singkat, apakah rencana tindakan masih sesuai dan dibutuhkan oleh pasien saat ini.
Semua tindakan yang telah dilaksanakan beserta respons pasien didokumentasikan (Prabowo,
2014).

5. EVALUASI
Menurut Direja (2011), evaluasi adalah proses berkelanjutan untuk menilai efek dari tindakan
keperawatan kepada pasien. Evaluasi dapat dibagi dua yaitu: Evaluasi proses atau formatif
yang dilakukan setiap selesai melaksanakan tindakan, evaluasi hasil tau sumatif yang
dilakukan dengan membandingkan antara respons pasien dan tujuan khusus serta umum yang
telah ditentukan. Evaluasi dapat dilakukan dengan menggunakan pendekatan SOAP, sebagai
berikut
1) S : Respon subjektif pasien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan dapat
di ukur dengan menanyakan kepada pasien langsung.
2) O : Respon objektif pasien terhadap tinddakan keperawatan yang telah dilaksanakan. Dapat
diukur dengan mengobservasi perilaku pasien pada saat tindakan dilakukan.
3) A : Analisis ulang atas data subjektif data subjektif dan objektif untuk menyimpulkan
apakah masalah masih tetap atau muncul masalah baru atau ada data yang kontradiksi dengan
masalah yang ada .
4) P : Perencanaan atau tindak lanjut berdasarkan hasil analisis pada respon pasien yang
terdiri dari tindakan lanjut pasien dan tindakan lanjut oleh perawat.

6. DOKUMENTASI
Dokumentasi implementasi dan evaluasi tindakan keperawatan hendaknya tidak dianggap hal
yang sepele oleh perawat maupun peserta didik keperawatan, dan hal ini dianjurkan
menggunakan formulir yang sama seperti dokumentasi proses keperawatan di unit rawat
jalan. Gawat darurat, rehabilitasi (Direja, 2011). Dokumentasi asuhan keperawatan dilakukan
setiap tahap proses keperawatan, karenanya dokumentasi asuhan dalam keperawatan jiwa
berupa dokumentasi pengkajian, diagnosis keperawatan, perencanaan, implementasi dan
evaluasi (Dermawan, 2013).
C. ASUHAN KEPERAWATAN