PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 1 PEDAN
Jalan Bhayangkara, Pedan, Klaten Kode Pos 57468 Telepon 0272-897237
Faksimile 0272-897984 Surat Elektronik smkn1pedan65@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN
No. : 10209/423.3/2021

Surat pernyataan kesiapan Pembelajaran Tatap Muka (PTM) pada masa Pandemi Covid 19
yang dilaksanakan di SMKN 1 Pedan Tahun Pelajaran 2021/2022.

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Orang Tua :
Alamat :

Orang Tua Atas Nama,

Nama Anak :
Kelas :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Menyatakan SETUJU/TIDAK SETUJU* apabila ada kegiatan Pembelajaran Tatap Muka

(PTM) pada masa Pandemi Covid-19 yang dilaksanakan di SMKN 1 Pedan Tahun
Pembelajaran 2021/2022. Maka dengan demikian segala akibat dari kegiatan ini tidak akan
menyalahkan dan menuntut kepada pihak sekolah dalam bentuk apapun.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari siapapun
dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pedan, 31 Agustus 2021

Yang Membuat Pernyataan,

Materei 10.000

(..........................................)

Keterangan * (coret salah satu)