PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH X
SMA NEGERI I KADUGEDE
Jl. Raya Kadugede No. 65 Tlp./Fax. (0232)872816 Kadugede-Kuningan 45561
Website : www.sman1kadugede.sch.id - E-mail: smansaka@ymail.com

FORMULIR PENGENALAN LINGKUNGAN SEKOLAH

PESERTA DIDIK BARU
SMA NEGERI 1 KADUGEDE
TAHUN PELAJARAN 2020-2021

A. PROFIL SISWA
1. Nama : ..............................................................................................................
2. Jenis Kelamin : ..............................................................................................................
3. Urutan Anak : Anak ke .............. dari .............. bersaudara
4. Tempat tanggal lahir : ..............................................................................................................
5. Agama : ..............................................................................................................
6. Alamat rumah : ..............................................................................................................
..............................................................................................................
7. Asal Sekolah : ..............................................................................................................

8. Riwayat Kesehatan

No. Penyakit berat pernah/sedang diderita Jenis alergi yang diderita

1
2

9. Sebutkan Potensi atau bakat siswa di bidang seni, olah raga, sains, dll
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
10. Sebutkan sifat/perilaku siswa yang menonjol dan yang perlu di tingkatkan
No. Sifat/Perilaku uyang perlu
Sifat/Perilaku Menonjol
ditingkatkan
1
2

B. PROFIL ORANG TUA/WALI

No Data Bapa/Wali* Ibu/Wali*

1 Nama
2 Temapat, Tanggal Lahir
3 Pekerjaan
4 Pendidikan terakhir
5 Alamat saat ini
6 No. Telp/HP

Kadugede, ........ Juli 2020

Tanda Tangan Orang Tua/Wali*

(...............................................)
Keterangan : *coret yang tidak perlu.