Tanggal MRS : Tanggal KRS : Bagian : Bagian : Dipulangkan dari Rumah Sakit wangaya dengan keadaan: Sembuh Pulang paksa Meneruskan dengan obat jalan Lari Pindah ke RS lain Meninggal A. Kontrol a. Waktu : b. Tempat : B. Lanjutan perawatan di rumah (luka operasi, pemasangan gift, pengobatan, dan lain-lain)
C. Aturan diet/nutrisi
D. Obat-obat yang masih diminum dan jumlahnya :
E. Aktivitas dan Istirahat :
Yang dibawa pulang (Hasil lab, Foto, ECG, obat, dan lain-lainnya) :