RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK)

KEGIATAN BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (BOK) PUSKESMAS PASEAN (DAK)

TAHUN ANGGARAN 2020

NO UPAYA KESEHATAN JENIS PELAYANAN / BENTUK KEGIATAN SASARAN TARGET VOLOME KEGIATAN

a. Upaya Kesehatan Masyarakat Primer (PISPK, UKM Esensial dan Pengembangan, Fungsi Manajemen Puskesmas)

1)
Kegiatan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga

1.1) Program Indonesia Sehat Kesehatan Masyarakat Intervensi pada Keluarga (pemeliharaan keluarga 2488 KK
Melalui Pendekatan a 6 Desa 2 orang x 1 kali x 250 kali x 25,000
sehat) Rawan
Keluarga Masyarakat desa
b Monitoring dan evaluasi pelaksanaan PIS PK 40 Programer,
pasca survei 40 orang x 2 kali x 35,000
bidan desa
2019
2)
Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial

2.1) Pembinaan Kesehatan (1) Pelaksanaan Program Perencanaan Persalinan dan

Keluarga a 811 bumil 13 Pold 1 orang x 2 kali x 13 polindes x 25,000
Pencegahan Komplikasi/P4K

b Pemantauan Bumil Resiko Tinggi 162 bumil resti 13 Pold 2 orang x 3 kali x 13 polindes x 25,000

c Pelaksanaan Kelas Ibu

13 orang x 4 kali x 9 desa x 35,000

811 bumil 9 desa 3 orang x 4 kali x 9 desa x 25,000

1 buah x 250,000

Pelacakan kasus kematian ibu termasuk Otopsi

d 2 Bulin & Nifas 2 kasus 4 orang x 3 kali x 2 kasus x 25,000
Verbal

e Pelayanan Nifas Termasuk KB pasca bersalin 755 Bufas 9 desa 1 orang x 12 kali x 13 polindes x 25,000

f Pemantauan kesehatan ibu nifas 755 Bufas 9 desa 2 orang x 12 kali x 13 polindes x 25,000

g Orentasi Kader/dukun dalam P4K dan Kemitraan

Bidan dan Dukun 46 orang x 2 kali x 35,000

9 Kader, 13
9 desa 1 orang x 2 kali x 500,000
bidan, 22 dukun

44 orang x 2 kali x 25,000

Transportasi calon pendonor darah dalam

h 13 Pendonor 13 calon 13 orang x 2 kali x 25,000
mendukung P4K

i Penyeliaan Fasilitatif 13 bidan di desa 13 bidan 5 orang x 2 kali x 13 bidan x 25,000

(2) Pembinaan Pelayanan Bayi Baru Lahir

a Pemeriksaan Neonatus 737 Neonatus 9 desa 1 orang x 12 kali x 13 polindes x 25,000

Pemantauan Kesehatan Neonatus termasuk

b 111 Neo-risti 9 desa 1 orang x 4 kali x 13 polindes x 25,000
neonatus resiko tinggi
Pelacakan kematian neonatal termasuk Otopsi
c 2 kasus NEO 2 kasus 2 orang x 2 kali x 2 kasus x 25,000
Verbal
(3) Pembinaan Pelayanan Balita dan Anak
Prasekolah a Pelaksanaan SDIDTK 2933 Balita 13 Pold 2 orang x 4 kali x 13 polindes x 25,000

Balita 0-11 bln 9 desa 17 orang x 2 kali x 9 desa x 35,000

2 orang x 2 kali x 9 desa x 25,000

Balita 12-23 bln 9 desa 17 orang x 2 kali x 9 desa x 35,000

b Pelaksanaan kelas ibu balita 2 orang x 2 kali x 9 desa x 25,000

Balita 24-59 bln 9 desa 17 orang x 2 kali x 9 desa x 35,000

2 orang x 2 kali x 9 desa x 25,000

1 buah x 250,000

15 orang x 1 kali x 35,000

c Kalakarya MTBS 13 Bidan Didesa 13 bidan
13 orang x 1 kali x 25,000

d Pelacakan kasus kematian balita 2 kasus Balita 2 kasus 3 orang x 2 kali x 2 kasus x 25,000

21 orang x 1 kali x 35,000

e Pembinaan Kader kesehatan ,Guru Paud /TK/RA 18 Guru Paud 18 guru
18 orang x 1 kali x 25,000
(4) Pembinaan Pelayanan Anak Usia a Pembinaan UKS dan Kader kesehatan sekolah
Sekolah dan Remaja (dokter kecil, kader kesehatan remaja) 50 orang x 1 kali x 25,000
50 dokter
SD/MI
kecil
52 orang x 1 kali x 35,000
b Orientasi Model Sekolah/Madrasah sehat
42 orang x 2 kali x 25,000
sekolah/madrasa
30 sekolah
h
44 orang x 2 kali x 35,000
SD/MI/SMP/MT
c Penjaringan Kesehatan S/SMA/MA/SM 105 sekolah 4 orang x 1 kali x 105 sekolah x 25,000
K (kelas 1,7,10)
SD/MI/SMP/MT
d Pemeriksaan Kesehatan Berkala S/SMA/MA/SM 105 sekolah 3 orang x 1 kali x 105 sekolah x 25,000
K (kelas 1,7,10)
e Pembinaan Kesehatan Di Luar Sekolah
(panti/LKSA, Lapas/LPKA, Posyandu remaja) 44 orang x 1 kali x 35,000
2 Kelompok
2 kelompok
Remaja (42 1 buah x 250,000
(30 orang)
siswa/i)
42 orang x 1 kali x 25,000

(5) Pembinaan Pelayanan Usia Reproduksi Pelayanan kesehatan reproduksi calon pengantin 498 Calon
dan KB a 13 polindes 2 orang x 12 bln x 13 polindes x 25,000
(pembinaan) pengantin
NO UPAYA KESEHATAN (5) Pembinaan Pelayanan Usia Reproduksi
JENIS PELAYANAN / BENTUK KEGIATAN SASARAN TARGET VOLOME KEGIATAN
dan KB

Penyediaan media KIE terkait kesehatan reproduksi

b 16 bidan 13 Polindes 16 buah x 250,000
dan KB (termasuk bagi penyandang disabilitas)

c Pelayanan kesehatan reproduksi pada sasaran dan

situasi khusus (Situasi bencana Lapas dewasa PUS 777 PUS Resti 13 polindes 2 orang x 12 kali x 1 PUS Resti x 25,000
Risti, dll)

(6) Pembinaan Pelayanan Kesehatan 1911 Kepala

Lanjut Usia 39 orang x 1 kali x 35,000
Orientasi Panduan Praktis untuk Caregiver dalam Keluarga dengan
a 9 desa
Perawatan jangka panjang bagi lanjut usia anggota keluarga
Lansia Resti 36 orang x 1 kali x 25,000

9 Posyandu 9 Posyandu
b Pelayanan lanjut usia di Posyandu Lansia 3 orang x 12 kali x 9 pos x 25,000
Lansia Lansia
1911 Lansia
c Pemantauan Lansia Resiko Tinggi 9 Desa 3 orang x 10 pasien x 9 desa x 25,000
Resti

d Pelaksanaan Home Care pada lansia 1911 Lansia 9 Desa 2 orang x 10 pasien x 9 desa x 25,000

e Penggandaan blanko skrening lansia dan PTM 7245 Lansia 9 desa 7250 lembar x 250

2.2) Upaya Perbaikan Gizi (1) Pendidikan Gizi a Advokasi, Sosialisasi, Orientasi, pembinaan,
Masyarakat edukasi dan konseling terkait masalah gizi makro, 44 orang x 3 kali x 35,000
gizi mikro, dan suplementasi gizi di sekolah/instansi 42 Siswa/i 42 orang
di level kecamatan/desa 42 orang x 3 kali x 25,000

c Pemberdayaan masyarakat dalam upaya percepatan

penurunan stunting di level kecamatan/desa 32 orang x 2 kali x 35,000

Bidan desa dan

30 orang 30 orang x 2 kali x 25,000
lintas sektor

1 orang x 2 kali x 500,000

(2) Suplemen Gizi a Pemberian Makanan Tambahan (MT) bagi ibu

hamil KEK dan balita kurus, Vitamin A pada bayi 69 posyandu 69 posyandu 2 orang x 2 kali x 69 Posyandu x 25,000
dan balita, Tablet Tambah Darah Ibu Hamil dan
Remaja Puteri termasuk pendistribusian ke sasaran
42 SMP/SMA 42 sekolah 1 orang x 1 kali x 42 sekolah x 25,000

(3) Surveilans Gizi

a Pemantauan pertumbuhan balita 69 posyandu 69 Posyandu 2 orang x 12 kali x 69 posyandu x 25,000

Sekrening aktif/pelacakan dan konfirmasi kasus gizi 10 kasus gizi

b 10 kasus 2 orang x 1 kali x 10 kasus x 25,000
buruk buruk

c Pencatatan dan pelaporan gizi melalui e-PPGBM 13 bidan 69 posyandu 2 orang x 2 kali x 69 posyandu x 25,000

d Konfirmasi status gizi balita 69 posyandu 9 desa 2 orang x 2 kali x 69 posyandu x 25,000

2.3) Upaya Kesehatan (1)

Lingkungan TTU 50 TTU 1 orang x 1 kali x 50 TTU x 25,000
Inspeksi kesehatan lingkungan untuk tempat-tempat umum, tempat pengelolaan makanan dan
sarana Air Minum.
TPM 25 TPM 1 orang x 1 kali x 25 TPM x 25,000

(2) Pemeriksaan Kualitas Air Minum, makanan, udara dan bangunan, limbah cair dan limbah medis.
Pemeriksaan terdiri dari pengambil sampel dan pengujian sampel SAM 100 sarana 1 orang x 2 kali x 9 desa x 25,000

25 sampel 1 orang x 1 kali x 9 desa x 25,000

1 orang x 5 kali x 100,000

Puskesmas 2 kali 1 orang x 2 kali x 1 puskesmas x 1,585,000

BTKL Surabaya 2 kali 1 orang x 2 kali x 915,000

(3) Orientasi Natural leader, STBM, a Pelatihan kader STBM 5 pilar

penjamah makanan dan kader kesling 90 orang x 1 kali x 35,000
lainnya
2 orang x 9 kali x 35,000
Desa 9 desa
2 orang x 9 kali x 25,000

1 buah x 250,000
b
Pemasangan stiker STBM 5 pilar Desa 9 desa 90 orang x 10 hr x 25,000

Cetak Stiker Masyarakat 9 desa 17380 lembar x 1,000

(4) Pemberdayaan masyarakat melalui kegiatan STBM, implementasi HSP (Higiene Sanitasi
Pangan) di rumah tangga dan sekolah, rencana pengamanan air minum di komunal, MPAPHAST Sekolah 3 sklh 17 orang x 1 kali x 3 sekolah x 35,000
(Methodology Participatory Assessment Participatory Hygiene ans Sanitation Transformation) di
komunitas pasar rakyat, sekolah dan hotel serta bentuk pemberdayaan masyarakat lainnya
2 orang x 1 kali x 3 sekolah x 25,000

(5) Mewujudkan desa STBM oleh a Pemicuan

sanitarian/tenaga kesehatan lingkungan 25 orang x 1 kali x 4 desa x 35,000
Puskesmas meliputi:
3 orang x 1 kali x 4 desa x 35,000
Masyarakat 4 desa
3 orang x 1 kali x 4 desa x 25,000

1 buah x 250,000

b Identifikasi Masyarakat
28 orang x 1 kali x 4 desa x 35,000
Masyarakat 1x / th
2 orang x 1 kali x 4 desa x 25,000

c
Pendampingan Monev Pasca Pemicuan petugas 1x / th 2 orang x 1 kali x 4 desa x 25,000
d Kampanye CPTP dan HS Anak sekolah
25 orang x 1 kali x 1 kali x 35,000
Anak Sekolah 1x / th
2 orang x 1 kali x 1 kali x 25,000

Pembinaan pasca pemberdayaan termasuk verifikasi desa yang melaksanakan STBM,desa SBS Desa/ TTU,
(6) desa 2 orang x 1 kali x 4 desa x 25,000
dan TTU,TPP yang memenuhi syarat TPM
2.4) Upaya Promosi (1) Penyegaran /refreshing orientasi tenaga kesehatan/ kader kesehatan dalam upaya kesehatan secara Kader 90 45 x 2 x 2 kali/ tahun x 25,000
Kesehatan terpadutermasuk materi orientasi komunikasi antar pribadi orang kali
NO2.4) Upaya
UPAYA Promosi
KESEHATAN (1) Penyegaran /refreshing orientasi
JENIS tenaga kesehatan/
PELAYANAN kader KEGIATAN
/ BENTUK kesehatan dalam upaya kesehatan secara Kader
SASARAN TARGET VOLOME KEGIATAN
Kesehatan terpadutermasuk materi orientasi komunikasi antar pribadi
90 45 x 2 x 2 kali/ tahun x 35,000
orang kali
Petugas Pkm 3 3 x 2 x 2 kali/ tahun x 35,000
orang kali

(2) Penyuluhan Kelompok, Penyuluhan Massal Tentang UKM Esensial dan Pengembangan 28 x 1 x 9 desa x 25,000
orang kali
28 x 1 x 9 desa x 35,000
Tomas/Toma 25 orang kali
1 buah x
250,000

(3) Survey Mawas Diri, Musyawarah a Suvey Mawas Diri 10 x 1 x 9 desa x 25,000
Masyarakat Desa orang kali
3516 KK 3516 KK
3600 lembar x 250

b Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) 28 x 1 x 9 desa x 25,000

orang kali

28 x 1 x 9 desa x 35,000
Tomas/Toma 25 orang kali

1 buah x
250,000
(4) Advokasi LP/LS tingkat Desa, kecamatan, Bidang Kesehatan 28 x 1 x 9 desa x 25,000
orang kali
28 x 1 x 9 desa x 35,000
Tomas/Toma 25 orang kali

1 buah x
250,000

(5) Pergerakan keluarga/ Masyarakat untuk mendukung UKM Esensial dan Pengembangan 18 x 1 x 9 desa x 25,000
orang kali
Tomas/Toma 15
18 x 1 x 9 desa x 35,000
orang kali

1 buah x
250,000
(6) Pembinaan/ Pendampingan Masyarakat, kelompok tentang UKM Esensia dan Pengembangan 18 x 1 x 9 desa x 25,000
orang kali
Tomas/Toma 15
18 x 1 x 9 desa x 35,000
orang kali

1 buah x
250,000

(7) Penggalangan dukungan masyarakat, Lintas Sektor, Dunia Usaha 45 x 1 x 1 kali x 25,000
orang kali
Linsek, dunia
45
usaha 48 x 1 x 1 kali x 35,000
orang kali

(8) Sarana paket emo demo (emo demo kit) belanja bahan 2 paket 2 paket x 1,000,000
praktek
Ibu
percontohan
2.5) Deteksi Dini dan (1) Deteksi dini kasus HIV/AIDS, TBC, Deteksi dini kasus HIV/AIDS, TBC, Hepatitis pada hamil/Populasi
Penemuan Kasus Hepatitis pada Ibu hamil dan kelompok a Ibu hamil 9 desa 2 orang x 4 kali x 9 desa x 25,000
beresiko HIV,
beresiko Hepatitis
Deteksi dini kasus HIV/AIDS, TBC, Hepatitis pada Ibu dan Bayi
b Ibu dan bayi terdeteksi 30 kasus 3 orang x 1 kali x 30 kasus x 25,000
Hepatitis
c Deteksi dini kasus TBC Kontak Px TB 70 org 2 orang x 1 kali x 70 pasien x 25,000

d Deteksi dini kasus pasien kusta

Kontak Px kusta 60 kasus 2 orang x 1 kali x 60 kasus x 25,000

Kasus Pasien
15 kasus 2 orang x 1 kali x 15 kasus x 25,000
Mangkir
Pemeriksaan
34 SD/MI 2 orang x 1 kali x 34 sekolah x 25,000
anak sekolah
(2) Deteksi dini faktor resiko PTM di
Posbindu PTM a Deteksi dini faktor resiko PTM di Posbindu PTM Masyarakat 9 Posbindu 4 orang x 12 kali x 9 Posbindu x 25,000

b Pengadaan Stik/strip Pemeriksaan Gula darah,

33600 stik GDA 10 tube 10 tube 25 352000 x 390,000
Kolesterol, Asam Urat

c Penggandaan blanko skrening PTM Masyarakat 9 desa 33514 lembar x 250

(3) Deteksi dini masalah Keswa dan Napza

Gangguan depresi dan cemas,gangguan psikotik,
a penyalahgunaan napza(alkohol dan zat Desa 9 desa 2 orang x 5 kali x 9 desa x 25,000
psikoaktiflainnya), dan masalah keswa lainnya
(4)
Penemuan Kasus Penyakit yang Dicegah Dengan Imunisasi (PD3I) Desa 9 desa 2 orang x 4 kali x 9 desa x 25,000
(5)
Kunjungan ulang kasus Acute Flaccyd Paralisys (AFP) Desa 9 desa 3 orang x 1 kali x 9 desa x 25,000

2.6) Surveilans dan Respon

KLB (1) Surveilans Kejadian Ikutan Paska Imunisasi (KIPI) pelaksanaan imunisasi dasar dan lanjutan Balita 9 desa 2 orang x 3 kali x 9 desa x 25,000

Surveilans aktif Rumah Sakit dan Yankes swasta untuk kasus Penyakit Yang Dapat Dicegah RS / Yankes
(2) 3 kasus 2 orang x 2 kali x 3 kasus x 70,000
Dengan Imunisasi (PD3I) dan penyakit menular lainnya Swasta

(3) Surverlans migrasi malaria Masyarakat 5 kasus 5 orang x 1 kali x 5 kasus x 25,000
(4) Pendataan Validasi sasaran, hasil cakupan imunisasi dan Rapid Convinience Assessment (RCA).
Petugas 9 desa 2 orang x 2 kali x 9 desa x 25,000

Petugas Dinkes Kab. 1 orang x 5 kali x x 100,000

(5) Respon cepat Sistem Kewaspadaan
Dini dan Respon (SKDR) KLB a KLB P2P Desa (P2P) 9 desa 2 orang x 4 kali x 9 desa x 25,000

Balita
b KLB Imunisasi 9 desa 5 orang x 1 kali x 9 desa x 25,000
(imunisasi)
(6) Penyelidikan Epidemiologi (PE) penyakit potensial KLB dan atau masalah kesehatan jiwa serta
Masyarakat 10 kasus 2 orang x 1 kali x 20 kasus x 25,000
penanggulangannya
(7) Pengambilan dan Pengiriman spesimen
penyakit berpotensial KLB a Pengambilan ke penderita Penderita 3 kasus 4 orang x 1 kali x 3 kasus 25,000

b Pengiriman ke Kabupaten ptgas 3 kasus 1 orang x 1 kali x 3 kasus 70,000

(8)
Pemantauan Kontak Masyarakat 10 kasus 3 orang x 1 kali x 10 kasus x 25,000

(9) Pelacakan kasus ikutan atau hasil reaksi minum obat pada Pemberian Obat Pencegah Masal
Desa 9 desa 2 orang x 2 kali x 9 desa x 25,000
(POPM)
2.7) Pencegahan Penyakit dan (1)
Pengendalian Faktor Pelayanan imunisasi rutin baik imunisasi dasar maupun imunisasi lanjutan, imunisasi dalam
Bidan Desa 69 Posyandu 2 orang x 12 kali x 69 Posyandu x 25,000
Risiko rangka pengenalan antigen baru
 2.7) Pencegahan Penyakit dan
NO Pengendalian Faktor
UPAYA KESEHATAN JENIS PELAYANAN / BENTUK KEGIATAN SASARAN TARGET VOLOME KEGIATAN
Risiko
(2) Sosialisasi pelaksanaan imunisasi rutin, Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS), imunisasi
dalamrangka pengenalan antigen baru, serta pemberian imunisasi massal kepada orang tua, guru 30 orang x 1 kali x 25,000
dan wali murid; Wali Murid 30 orang
33 orang x 1 kali x 35,000

(3)
Pemberian Obat Pencegah Masal (POPM) untuk pencegahan penyakit Desa 9 desa 2 orang x 2 kali x 9 desa x 25,000
(4)
Distribusi obat POPM ke pos minum obat/penduduk sasaran di desa Desa 9 desa 2 orang x 2 kali x 9 desa x 25,000
(5)
Pengambilan obat POPM ke dinas kesehatan kabupaten/kota Dinkes Kab. Kunj 1 orang x 2 kali x 1 kunjungan 100,000

(6) Sweeping imunisasi, Drop Out Follow U p(DOFU)/ Backlog Fighting (BLF) untukmeningkatkan Balita
cakupanimunisasi 26 Posyandu 3 orang x 3 kali x 26 Posyandu x 25,000
(imunisasi)
(7) Sweeping pasca POPM untuk meningkatkan cakupan POPM dan penyakit menular lainnya
Desa (P2P) 9 desa 2 orang x 2 kali x 9 desa x 25,000

(8) Pengendalian vektor nyamuk Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN)

(Pemberantasan Sarang Nyamuk, 22 orang x 1 kali x 9 desa x 35,000
larvasidasi, fogging, Indoor Residual a Masyarakat 20 orang
Spraying (IRS), modifikasi lingkungan) 2 orang x 1 kali x 9 desa x 25,000

b Pemberantasan larva (larvasidasi) Masyarakat 9 desa 2 orang x 4 kali x 9 desa x 25,000

c Fogging pasien DBD 10 kss 4 orang x 1 kali x 10 kasus x 25,000

(9)
Pemantauan jentik secara berkala (PJB) masyarakat 9 desa 2 orang x 4 kali x 9 desa x 25,000

(10)
Penerapan Kawasan Tanpa Rokok (KTR) sekolah 53 sekolah 2 orang x 2 kali x 53 sekolah x 25,000

(11) Monitoring, bimbingan teknis pelaksanaan kegiatan pos pembinaan terpadu (posbindu) penyakit
tidak menular oleh petugas puskesmas Posbindu 9 desa 3 orang x 2 kali x 9 posbindu x 25,000

(12) Pemberian zinc pada seluruh balita disituasi khusus dan bencana
20 balita diare 20balita diare 2 orang x 2 kali x 20 balita x 25,000

(13)
Penyediaan bahan media Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE) Spanduk 26 Posyandu 1 buah x 1 kali x 26 posyandu x 250,000
2.8) Pengendalian Penyakit (1) Pendampingan penderita penyakit a Pendampingan penderita penyakit TB
menular menahun, gangguan jiwa dan Pasien TB 40 pasien 2 orang x 1 kali x 40 pasien x 25,000
napza
b
Pendampingan penderita gangguan jiwa dan Napza pasien jiwa 20 pasien 2 orang x 5 kali x 20 pasien x 25,000

(2) Kunjungan rumah untuk manajemen kasus yang memerlukan kunjungan rumah sesuai pedoman
Masyarakat 3 kasus 2 orang x 1 kali x 3 kasus x 25,000
termasuk pengawasan minum obat
(3) Follow up tatalaksana dan pencegahan cacat kasus kusta dan penyakit menular lainnya serta
gangguan jiwa Pasien kusta 28 pasen 2 orang x 1 kali x 28 pasien x 25,000

2.9) Pemberdayaan
Masyarakat 29 orang x 2 kali x 35,000
(1) Pembentukan kader kesehatan program P2P Kader 26 Kader
26 orang x 2 kali x 25,000

33 orang x 3 kali x 35,000

Pertemuan berkala kader kesehatan
(2) a Pertemuan berkala kader kesehatan (imunisasi) Kader 30 orang
untuk P2P
30 orang x 3 kali x 25,000

3)
Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan

3.1) Pelayanan Kesehatan

Kerja (1) Pendataan pekerja dan tempat kerja Desa 9 desa 2 orang x 2 kali x 9 desa x 25,000

(2) Pemeriksaaan tempat kerja dan pekerja Desa desa 3 orang x 4 kali x 2 UKK x 25,000

(3) Pembinaan dan pemantauan kesehatan kerja

4 orang x 2 kali x 2 UKK x 25,000
UKK 2 Pos UKK
22 orang x 2 kali x 2 UKK x 35,000

(4) Sosialisasi, orientasi, koordinasi kesehatan kerja

22 orang x 2 kali x 2 pos UKK x 25,000
Masyarakat Desa
22 orang x 2 kali x 2 pos UKK x 35,000

3.2) Pelayanan Kesehatan (1) Pemeriksaan Kebugaran a Pemeriksaan Kebugaran ASN

Olahraga ASN 1x 48 orang x 1 kali x 35,000
b Pemeriksaan Kebugaran CJH
5 orang x 1 kali x 25,000

CJH 1 kali 2 orang x 1 kali x 500,000

1 buah x 250,000
c Pemeriksaan Kebugaran anaksekolah
Anak Sekolah 60 anak sklh x 1 kali x 12 sekolah x 35,000

anak sekolah 4 orang x 1 kali x 12 sekolah x 25,000

1 buah x 250,000

Calon jamaah Calon jamaah

(2) Pembinaan kesehatan olahraga 50 orang x 1 kali x 35,000
haji haji
(3) Sosialisasi Orientasi Olahraga
22 orang x 2 kali x 35,000
Guru olahraga 2x / th
20 orang x 2 kali x 25,000

3.3) Pelayanan Kesehatan (1) Pelayanan Kesehatan Tradisional a

Lainnya Termasuk Lokal Pembinaan dan Pemantauan Kesehatan Tradisional yankesta 48 yankestrad 2 orang x 1 kali x 48 yankestrad x 25,000
Spesifik
b Pembentukan Asman Toga
20 orang x 1 kali x 2 desa x 35,000

Kader 15 Kader 4 orang x 1 kali x 2 desa x 25,000

1 orang x 1 kali x 500,000

c Pembinaan dan Pemantauan Asman Toga

Kader 5 desa 2 orang x 1 kali x 3 desa x 25,000
 NO UPAYA KESEHATAN JENIS PELAYANAN / BENTUK KEGIATAN SASARAN TARGET VOLOME KEGIATAN

4 Dukungan Manajemen

4.1) Manajemen Puskesmas (1) Penyusunan perencanaan Puskesmas a PTP

Tim Perencanaan 35 orang 35 orang x 1 kali x 1 hari x 35,000

b POA
Tim Perencanaan 35 orang 35 orang x 1 kali x 35,000

(2) Lokakarya Mini Puskesmas Bulanan

Karyawan 12 bln 50 orang x 12 kali x 35,000

(3) Evaluasi / Penilaian Kinerja

Programer 4x/th 30 orang x 4 kali x 35,000
(4) Rapat-rapat Lintas Program dan Lintas a Lintas Program/ Pra-Lokmin
Sektor Programer 12 bln 20 orang x 12 kali x 35,000

b Lintas Sektor
25 orang x 4 kali x 35,000

Linsek 4x/ thn 20 orang x 4 kali x 50,000

3 orang x 4 kali x 50,000

(5) Transport Pertemuan koordinasi a Pertemuan ke Dinas Kesehatan Kabupaten

perencanaan, pelaksanaan, evaluasi Ka.Pus 5 kali 1 orang x 5 kali x 110,000
pelaporan BOK di Kabupaten
Staf
1 kali 1 orang x 1 kali x 100,000
(perencanaan)

Staf (bendahara,
4 kali 2 orang x 4 kali x 100,000
PJ UKM)

Staf 4 kali 1 orang x 4 kali x 100,000

4.2) Penyediaan bahan habis (1)
pakai Pembelian ATK a Kertas HVS 100 Rim 100 Rim x
60,000
b Catride 8 Buah 8 Buah x
350,000

c Tinta printer 20 Buah 20 Buah x

115,000

d bolpoint 150 pack 150 pack x

25,000

e stofmap snelhecter 50 pack 50 pack x

30,000

f stofmap folio 50 pack 50 pack x

36,000

g stofmap plastik 50 pack 50 pack x

33,000

h amplop 10 pack 10 pack x

20,000

i bloknote 500 buah 500 buah x

4,000
j Pensil 100 buah 100 buah x
2,000
k Penghapus pensil 11 buah 11 buah x
500
l pembatas kertas 100 buah 100 buah x
15,000
(2) Materai
a Materai 3000 8 lembar 8 lembar x
150,000

b Materai 6000 12 lembar 12 lembar x

300,000
4.3) Konsultasi, pembinaan kali/
teknis (1) Konsultasi ke Kabupaten Tim Bok Kab. 12 bulan 1 orang x 2 x 12 bulan x 100,000
bulan
Pembinaan teknis ke jaringan, jejaring, a Pembinaan teknis ke Polindes, Ponkesdes, Pustu
(2) UKBM, institusi 16 jaringan Kapusk 1 orang x 2 kali x 16 jaringan x 30,000

Staf 4 orang x 2 kali x 16 jaringan x 25,000

b Pembinaan teknis ke Jejaring
4 jejaring Kapusk 1 orang x 2 kali x 3 jejaring x 30,000

Staf 4 orang x 2 kali x 3 jejaring x 25,000

4.4) Sistem Informasi Penggandaan Laporan, formulir dan
(1) a Foto Copy Laporan 33000 30,054 lbr x x 250
pencatatan

(2) Pengiriman Laporan Admin 12 bulan 1 orang x 12 bulan x 100,000

4.5) Lain-lain (1) Honor

a Honor Tenaga Promosi Kesehatan Tenaga Kontrak 12 bulan 1 orang x 12 bulan x 1,990,000

b Honor Tenaga Nutrisionis Tenaga Kontrak 12 bulan 1 orang x 12 bulan x 1,990,000

c Honor Tenaga Kesehatan Masyarakat Tenaga Kontrak 12 bulan 1 orang x 12 bulan x 1,990,000

d Honor Tenaga Pembantu Pengelola Keuangan Tenaga Kontrak 12 bulan 1 orang x 12 bulan x 1,990,000

TOTAL I & II

Telah diverifikasi oleh :
1 Sekretaris Dinas Kesehatan
Pamekasan, …………………………………………
Mengetahui,
(H. Ali Maksum, S.Sos, M.MKes) 1
NIP. 19630605 198312 1 002
Kepala UPT Puskesmas Pasean

2 Ka. Bid. Yankes (dr. Saifudin, M.Si) 2

NIP. 19680222 200212 1 006

3
3 Ka. Bid. P2P (H. Ali Maksum, S.Sos, M.MKes)
NO UPAYA KESEHATAN JENIS PELAYANAN / BENTUK KEGIATAN SASARAN TARGET VOLOME KEGIATAN

NIP. 19630605 198312 1 002

KUSMANTO,S.Kep.Ns

(M. Johan Agung Darsono, S.Kep.Ns.M.Mkes) 4 NIP.19671026 199103 1 007

4 Ka. Bid. Kesmas
NIP. 19680103 198812 1 002

5 Ka. .Bid. SDK (dr. Achmad Marsuki, M.M) 5

NIP. 19641024 199703 1 002
 LOKASI TENAGA
RINCIAN JADWAL BIAYA
KEGIATAN PELAKSANA

Transport Desa Staf Puskesmas 4 s/d 7 12,500,000

Staf Puskesmas dan

Konsumsi Desa 2 s/d 5 2,800,000
peserta

Transport Desa Staf Puskesmas 6 sd 9 650,000

Transport Desa Staf Puskesmas 1 s/d 12 1,950,000

Konsumsi 16,380,000

Transport Desa Staf Puskesmas 3,4,5,6 2,700,000

Spanduk dan
biaya 250,000
pemasangannya
Transport Desa Staf Puskesmas 1 s/d 12 600,000

Transport Desa Staf Puskesmas 1 s/d 12 3,900,000

Transport Desa Staf Puskesmas 1 s/d 12 7,800,000

Konsumsi 3,220,000

Jasa Nasum Puskesmas Staf Puskesmas 2, 3 1,000,000

Transport 2,200,000

Transport Puskesmas Staf Puskesmas 3,6,9,12 650,000

Transport Desa Staf Puskesmas 5 dan 10 3,250,000

Transport Desa Staf Puskesmas 1 s/d 12 3,900,000

Transport Desa Staf Puskesmas 1 s/d 12 1,300,000

Transport Desa Staf Puskesmas 1 s/d 12 200,000

Transport Desa Staf Puskesmas 6 sd 9 2,600,000

Konsumsi 10,710,000
Desa Staf Puskesmas 5 dan 7
Transport 900,000

Konsumsi 10,710,000
Desa Staf Puskesmas 5 dan 7
Transport 900,000

Konsumsi 5 dan 7 10,710,000

Transport Desa Staf Puskesmas 900,000

Spanduk dan
biaya 5 250,000
pemasangannya
Konsumsi 525,000
Pusk Staf Puskesmas 10
Transport 325,000

Transport Desa Staf Puskesmas 1 s/d 12 300,000

Konsumsi 735,000
Puskesmas Staf Puskesmas 11
Transport 450,000

Transport 1,250,000
Puskesmas Staf Puskesmas 6
Konsumsi 1,820,000

Transport 2,100,000
Puskesmas Staf Puskesmas 4
Konsumsi 3,080,000

Transport sekolah Staf Puskesmas 7, 8, 9 10,500,000

Transport sekolah Staf Puskesmas 2, 3, 4 7,875,000

Konsumsi 1,540,000
Spanduk dan
biaya Desa Staf Puskesmas 4 250,000
pemasangannya
Transport 1,050,000

Transport Desa Staf Puskesmas 1 s/d 12 7,800,000

 LOKASI TENAGA
RINCIAN JADWAL BIAYA
KEGIATAN PELAKSANA

Cetak
Puskesmas Staf Puskesmas 4 4,000,000
(Lembar Balik)

Transport Desa Staf Puskesmas 1 s/d 12 600,000

Konsumsi 1,365,000
Puskesmas Staf Puskesmas 3
Transport 900,000

Transport Posyandu Lansia Staf Puskesmas 1 s/d 12 8,100,000

Transport Desa Staf Puskesmas 4, 8 6,750,000

Transport Desa Staf Puskesmas 1 s/d 12 4,500,000

Foto Copy Puskesmas Staf Puskesmas 3 1,812,500

Konsumsi 4,620,000
Puskesmas Staf Puskesmas 3, 5, 7
Transport 3,150,000

Konsumsi 2,240,000

Transport Puskesmas Staf Puskesmas 3.9 1,500,000

Jasa Nasum 1,000,000

Transport Desa Staf Puskesmas 2, 8 6,900,000

Transport sekolah Staf Puskesmas 5.6 1,050,000

Transport Desa Staf Puskesmas 1 s/d 12 41,400,000

Transport Desa Staf Puskesmas 1 s/d 12 500,000

Transport Puskesmas Staf Puskesmas 2, 8 6,900,000

Transport Desa Staf Puskesmas 1 s/d 12 6,900,000

Transport Desa Staf Puskesmas 1 s.d 10 1,250,000

Transport Desa Staf Puskesmas 1 s.d 10 625,000

Transport Desa 450,000

Transport Desa Staf Puskesmas 2 s.d 6 225,000

Transport Dinkes Kab. 500,000

Pemeriksaan
BTKL Surabaya 3,170,000
Laboratorium
Staf Puskesmas 4 dan 11
Perjadin Luar
BTKL Surabaya 1,830,000
Daerah

Konsumsi 3,150,000

Konsumsi 630,000
Desa Staf Puskesmas 4
Transport 450,000
Spanduk dan
biaya 250,000
pemasangannya
Transport Desa Staf Puskesmas 4.6 22,500,000

Cetak 2 17,380,000

Konsumsi Sekolah Staf Puskesmas 8 1,785,000

Transport 150,000

Konsumsi 3,500,000

Konsumsi 420,000
Desa Staf Puskesmas 6
Transport 300,000
Spanduk dan
biaya 250,000
pemasangannya
Konsumsi 3,920,000
Desa Staf Puskesmas 8
Transport 200,000

Transport Desa Staf Puskesmas 8 200,000

Konsumsi 875,000
Sekolah Staf Puskesmas 9
Transport 50,000

Transport Desa Staf Puskesmas 6 200,000

Transport
4,500,000

Pkm Pasean Staf Puskesmas 4

 LOKASI TENAGA
RINCIAN JADWAL BIAYA
KEGIATAN PELAKSANA
Konsumsi
Pkm Pasean Staf Puskesmas 4 6,300,000
Konsumsi
420,000

Transport
6,300,000
Konsumsi
Desa (9) Staf Puskesmas 7 8,820,000
Spanduk dan
biaya 250,000
pemasangannya
Transport
2,250,000
Desa (9) Staf Puskesmas 4
Foto Copy
900,000

Transport
6,300,000

Konsumsi
Desa (9) Staf Puskesmas 6 8,820,000
Spanduk dan
biaya 250,000
pemasangannya
Transport
6,300,000
Konsumsi
Desa (9) Staf Puskesmas 8 8,820,000
Spanduk dan
biaya 250,000
pemasangannya
Transport
4,050,000
Desa (9) Staf Puskesmas 9
Konsumsi
5,670,000
Spanduk dan
biaya 250,000
pemasangannya
Transport
4,050,000
Desa (9) Staf Puskesmas 10
Konsumsi
5,670,000
Spanduk dan
biaya 250,000
pemasangannya
Transport
1,125,000
Puskesmas Staf Puskesmas 11
Konsumsi
1,680,000

Bahan Praktek Puskesmas 4

Staf Puskesmas 2,000,000

Transport Desa Staf Puskesmas 1s/d 12 1,800,000

Transport Desa staf Puskesmas 1 s/d 12 2,250,000

Transport Desa Staf Puskesmas 5 3,500,000

Transport Desa Staf Puskesmas 2 s/d 11 3,000,000

Transport Desa Staf Puskesmas 2 s/d 11 750,000

Transport Sekolah Staf Puskesmas 2 s/d 11 1,700,000

Transport Desa staf Puskesmas 1 s/d 12 10,800,000

BMHP Posyandu PTM staf Puskesmas 1 s/d 12 3,900,000

Foto Copy Staf Puskesmas 2,3,4,5 8,378,500

Transport Desa Staf Puskesmas 1 s/d 12 2,250,000

Transport Desa Staf Puskesmas 1s/d 12 1,800,000

Transport Desa staf Puskesmas 3 s/d 7 675,000

Transport Desa Staf Puskesmas 1 s/d 12 1,350,000

RS / Yankes
Transport Staf Puskesmas 1s/d 12 840,000
Swasta

Transport Desa Staf Puskesmas 1s/d 12 625,000

Transport Desa Staf Puskesmas 6, 12 900,000

Transport Dinkes Kab. Staf Puskesmas 6,8,911,12 500,000

Transport Desa Staf Puskesmas 1s/d 12 1,800,000

Transport desa Staf Puskesmas 1 s/d 12 1,125,000

Transport Desa Staf Puskesmas 1s/d 12 1,000,000

Transport Desa Staf Puskesmas 1s/d 12 300,000

Transport Dinkes Kab. Staf Puskesmas 1s/d 12 210,000

Transport Desa Staf Puskesmas 1s/d 12 750,000

Transport Desa Staf Puskesmas 4&9 900,000

Transport Desa staf Puskesmas 1 s/d 12 41,400,000

 LOKASI TENAGA
RINCIAN JADWAL BIAYA
KEGIATAN PELAKSANA

Transport 750,000
Puskesmas Staf Puskesmas 7
Konsumsi 1,155,000

Transport Desa Staf Puskesmas 3&9 900,000

Transport Desa Staf Puskesmas 3&8 900,000

Transport Dinkes Kab. Staf Puskesmas 2&8 200,000

Transport Desa Staf Puskesmas 3, 7, 10 5,850,000

Transport Desa Staf Puskesmas 4&9 900,000

Konsumsi 6,930,000
Desa Staf Puskesmas 2.3
Transport 450,000

Transport Desa Staf Puskesmas 1,4,7,10 1,800,000

Transport Desa Staf Puskesmas 1 s/d 12 1,000,000

Transport Desa Staf Puskesmas 1,4,7,10 1,800,000

Transport Sekolah staf Puskesmas 3&9 5,300,000

Transport desa Staf Puskesmas 1 s/d 12 1,350,000

Transport Desa Staf Puskesmas 1 s/d 12 2,000,000

Spanduk dan
biaya Desa Staf Puskesmas 3 6,500,000
pemasangannya
Transport Desa staf Puskesmas 1 s/d 12 2,000,000

Transport Desa Staf Puskesmas 1 s/d 12 5,000,000

Transport Desa Staf Puskesmas 1s/d 12 150,000

Transport Desa staf Puskesmas 1 s/d 12 1,400,000

Konsumsi 2,030,000
Puskesmas Staf Puskesmas 1s/d 12
Transport 1,300,000

Konsumsi 3,465,000
Puskesmas Staf Puskesmas 4, 8, 11
Transport 2,250,000

Transport Desa Staf Puskesmas 1 s/d 12 900,000

Transport Desa Staf Puskesmas 1 s/d 12 600,000

Transport 400,000
Desa Staf Puskesmas 1 s/d 12
Konsumsi 3,080,000

Transport 2,200,000
Puskesmas Staf Puskesmas 1 s/d 12
Konsumsi 3,080,000

Konsumsi Puskesmas Staf Puskesmas 1 s/d 12 1,680,000

Transport 125,000

Jasa Nasum Puskesmas Staf Puskesmas 6 1,000,000

Spanduk dan
biaya 250,000
pemasangannya
Konsumsi 25,200,000

Transport Sekolah Staf Puskesmas 1 s/d 12 1,200,000

Spanduk dan
biaya 250,000
pemasangannya
Konsumsi Puskesmas Staf Puskesmas 6 1,750,000

Konsumsi 1,540,000
Puskesmas Staf Puskesmas 1 s/d 12
Transport 1,000,000

Transport Desa Staf Puskesmas 1s/d 12 2,400,000

Konsumsi 1,400,000

Transport Puskesmas Staf Puskesmas 6,7,8,9 200,000

Jasa Nasum 500,000

Transport Desa Staf Puskesmas 9 150,000

592,841,000
 LOKASI TENAGA
RINCIAN JADWAL BIAYA
KEGIATAN PELAKSANA

Konsumsi Puskesmas Staf Puskesmas 1 1,225,000

Konsumsi Puskesmas Staf Puskesmas 2 1,225,000

Konsumsi Puskesmas Staf Puskesmas 1 s/d 12 21,000,000

Konsumsi Puskesmas Staf Puskesmas 5.11 4,200,000

Konsumsi Puskesmas Staf Puskesmas 1 s/d 12 8,400,000

Konsumsi 3,500,000

Pengganti
Puskesmas Staf Puskesmas 3,6,9,11 4,000,000
Transport
Pengganti
600,000
Transport

550,000

100,000
Dinas Kesehatan
Transport Staf Puskesmas 1 s/d 12
Kabupaten
800,000

400,000

kertas HVS 6,000,000

Catride 2,800,000

Tinta printer 2,300,000

bolpoint 3,750,000

stofmap snelhecte 1,500,000

stofmap folio 1,800,000

stofmap plastik 1,650,000

Puskesmas Staf Puskesmas 2
amplop 200,000

bloknote 2,000,000

Pensil 200,000

Penghapus 5,500

pembatas kertas 1,500,000

Materai 3000 1,200,000

Materai 6000 3,600,000

Transport Dinkes Kab. Staf Puskesmas 1 s/d 12 2,400,000

Transport 960,000
Desa Staf Puskesmas 5,10
Transport 3,200,000

Transport 180,000
Desa Staf Puskesmas 5,10
Transport 600,000

Foto Copy Puskesmas Staf Puskesmas 1 s/d 12 7,513,500

Transport Dinkes Kab. Staf Puskesmas 1 s/d 12 1,200,000

honor Puskesmas Staf Puskesmas 1 s/d 12 23,880,000

honor Puskesmas Staf Puskesmas 1 s/d 12 23,880,000

honor Puskesmas Staf Puskesmas 1 s/d 12 23,880,000

honor Puskesmas Staf Puskesmas 1 s/d 12 23,880,000

186,079,000

778,920,000
-

……………………………

skesmas Pasean
 LOKASI TENAGA
RINCIAN JADWAL BIAYA
KEGIATAN PELAKSANA

O,S.Kep.Ns

199103 1 007